Aprendiendo a leer ciencia (3ª parte): La problemática de trabajar con muestras

"Sé capaz de analizar las estadísticas, 
que pueden ser utilizadas para apoyar o socavar casi cualquier argumento"

Marilyn vos Savant

Que levante la mano quién de los presentes se está convirtiendo en un experto en Epidemiología y Estadística. Sí, tú también puedes levantarla, no seas modesto. Cuando comencé la serie de entradas de "Aprendiendo a leer ciencia" tenía un claro objetivo en mente: que cualquier persona fuera capaz de entender la metodología y saber interpretar los resultados de una investigación científica.

En entradas anteriores hemos aprendido a diferenciar varios conceptos clave: correlación y causalidad, estudios observacionales y de intervención, riesgo absoluto y relativo. No hay ningún motivo o lógica en el orden en que estoy publicando estas entradas. Es más, el motivo detrás de cada una de ellas suele venir de algún tipo de noticia de prensa o estudio que me llega a través de redes sociales y en el que veo cómo se malinterpretan de forma casi ofensiva los métodos y usos de la Estadística y la Epidemiología. Por ese motivo intento incluir en las explicaciones no solo ejemplos que hagan sencilla la compresión de la teoría sino casos reales.

En esta ocasión vamos a explicar algunos conceptos que ayudan a interpretar el diseño y los resultados de un estudio teniendo como protagonista un elemento ineludible cuando se trabaja con grandes poblaciones: la muestra.

Población y muestra

- Población inabarcable y necesidad de trabajar con muestras

En Estadística, denominamos población al conjunto de todos los individuos que poseen una determinada característica que deseamos estudiar o en los que queremos comprobar el efecto de cierta intervención. En última instancia, la población total no es sino el conjunto de todos los habitantes del planeta. Como resulta lógico, es imposible plantear un estudio donde se analicen los datos de más de 7.000 millones de personas aunque realmente pocos estudios requieren obtener los datos de todas las personas del mundo sino que se limitan a una población de características concretas de un país, región o área. Aún así, por falta de recursos económicos, materiales y temporales resulta imposible someter a estudio a todos los sujetos de interés, por eso se dice que la población total a estudio generalmente es inabarcable. Existen por supuesto excepciones en la que la población es lo suficientemente pequeña y la participación de todos los individuos sería posible, aunque en la práctica casi nunca se llega a requerir a todos los sujetos.

Dado que no podemos acceder a toda la población de interés para realizar un estudio recurrimos al uso de muestras. Una muestra es un conjunto de individuos de menor cuantía que la población, que pertenece a ésta y que sí es accesible para la realización del estudio. Además, cumple el requisito imprescindible de que representa a la población y permite obtener conclusiones que son generalizables a ella.

- Población y muestra obtenida de ella -

- Procesos de muestreo

El proceso de obtención de muestras a partir de una población inicial se denomina muestreo. Todo muestreo tiene una finalidad básica y última: obtener una muestra que sea representativa de la población, esto es, que cumpla de forma proporcionada todas y cada una de las características que son significativas para nuestro estudio.

Veámoslo con un ejemplo. Después de haber hecho sus pinitos como fotógrafo paisajista, y tras haber conseguido demostrar con éxito la relación entre el tabaco y el cáncer de pulmón, nuestro amigo el investigador ha recibido una nueva oferta de empleo. En su nuevo equipo de investigación se han planteado si existe relación entre la exposición solar y los niveles de vitamina D. Para ello van a realizar un estudio transversal con habitantes de la ciudad costera de Sunny Bay empleando una encuesta en la que preguntarán a los participantes cuántas horas están expuestos al sol junto con otros datos como la edad, el sexo, algunos patrones de alimentación o si toman suplementos. En la ciudad costera de Sunny Bay viven medio millón de personas, pero nuestros investigadores han calculado que para obtener un resultado estadísticamente significativo (explicaremos más tarde qué significa esto) necesitan hacer la encuesta a mil personas a las que llamarán por teléfono (o al teléfono de sus padres en caso de ser menores de edad) para recoger los datos.

A la hora de elegir quienes serán los encuestados entran en juego los muestreos. De los muchos procedimientos de muestreo vamos a comentar rápidamente dos de ellos. El primero es el muestreo aleatorio (o aleatorio simple). En este tipo de muestreos nuestro investigador abriría la guía de teléfonos y escogería libremente 1000 entradas. En el muestreo aleatorio simple todos los sujetos de la población tienen la misma posibilidad de entrar a formar parte de la muestra y solo depende del azar que uno sea elegido finalmente y otro no.

- Muestreo aleatorio simple -

El segundo es el muestreo aleatorio estratificado. En este tipo de muestreo la población se divide en grupos denominados estratos, cada uno de los cuales tiene la misma proporción de algunas características que la población general. Dentro de cada estrato, todos los sujetos tienen la misma posibilidad de entrar a formar parte de la muestra. En resumen, podemos organizar de forma más o menos exacta la población para que cumpla determinados requisitos que son útiles para nuestro estudio pero, al final, la probabilidad individual de cada sujeto para entrar a formar parte del estudio únicamente depende del azar.

Pero entonces, si al final todo depende del azar, ¿qué utilidad tiene estratificar una población? ¿Por qué no hacer desde el principio un muestro aleatorio simple que requiere mucho menos trabajo? Siguiendo con el ejemplo, la población de Sunny Bay está compuesta en un 50% por adultos menores de 70 años, habiendo un 25% de niños y un 25% de adultos mayores de 70 años. Dado que se quiere tener en cuenta la edad de los sujetos, en una población con esta distribución por edades tenemos que estar seguros de que obtenemos una muestra donde cerca de la mitad de sujetos sean adultos menores de 70 años. Si nuestros investigadores llamaran a todos los participantes aleatoriamente podría ocurrir que no se cumpliera este requisito y que, por ejemplo, la mayoría de participantes fueran adultos mayores de 70. Para evitar eso se organiza la población en los tres estratos de edad, de forma que la mitad de individuos a los que hay que llamar pertenezcan al grupo de adultos menores de 70 años.

- Muestreo aleatorio estratificado por edades -

- El papel de los factores de confusión

Un factor de confusión es una variable externa al estudio o no considerada en él que modifica los resultados obtenidos. Existen técnicas que permiten tener en cuenta estos factores de confusión y ajustar los cálculos para obtener resultados correctos, como es el caso de la estratificación o el análisis multivariante (que, a diferencia de la estratificación, se realiza una vez se han recogido los datos).

En otras ocasiones hemos comentado varios casos en los que los factores de confusión podrían afectar a los resultados de estudios observacionales, con especial atención al papel que los hábitos de vida pueden jugar en la investigación sobre los cereales integrales o la relación entre el consumo de carne y el incremento de riesgo de cáncer. En nuestro ejemplo, la medición de los niveles de vitamina D puede depender de diversos factores. Hemos elegido estudiar la relación entre vitamina D y exposición solar, pero también hemos decidido tener en cuenta que los hábitos alimenticios o la edad puede influir.

Quizás si fuéramos más estrictos tendríamos que considerar aún más variables, como el color de piel, la presencia de algunas enfermedades u otros muchos, pero la población no puede ser estratificada indefinidamente, ya que al final apuraríamos tanto las características definitorias de los estratos que cada uno estaría constituido por un número muy pequeño de personas. Por eso, a la hora de plantear la organización por estratos se emplean aquellas características que pueden tener una mayor relación con la variable a estudiar. Aún así, siempre cabe la posibilidad de dejar olvidadas algunas características que puedan ejercer un papel como factor de confusión y, si no somos capaces de identificarlas y tenerlas en cuenta a la hora de interpretar los resultados y exponer las conclusiones del estudio podemos ofrecer resultados que no son del todo correctos.

El intervalo de confianza

- Distribución de parámetros en la población

Es de esperar que cada uno de los individuos de la población tenga unos determinados valores en las distintas variables que podemos estudiar como es el ejemplo de la vitamina D. Para un gran número de parámetros biológicos, así como también fenómenos físicos y estadísticos las variables se distribuyen en la población siguiendo una distribución normal o de Gauss. En este tipo de distribución la gran mayoría de las medidas se agrupan en torno a un valor central (media) y son cada vez menos frecuentes conforme se alejan por encima o por debajo de este valor. El ejemplo más sencillo para comprobar esto es la altura de los adultos: en una población normal será muy común encontrar personas con alturas de 1,60 a 1,80 metros, pero será más raro ver adultos de 2 metros o más así como también será inusual ver personas de 1,30 o 1,40 metros. Los niveles de vitamina D, suponiendo una población sana, con una dieta adecuada y una exposición solar moderada, se encontrarían más frecuentemente en el rango que va de los 20 a los 50 ng/mL, y serán tanto menos frecuentes conforme nos alejamos del valor medio.

Para saber en qué medida los distintos valores tienden a concentrarse o alejarse de la media se utilizan las denominadas medidas de dispersión, de entre las cuales la más importante es la desviación típica o estándar. En el intervalo abarca dos desviaciones estándar por encima y por debajo de la media se encuentran contenidos el 95% de los individuos de la población.

- Estimación de parámetros de la población a partir de la muestra e intervalo de confianza

La utilidad de la estadística analítica es hacer inferencias sobre la población a partir de los datos de una muestra extraída de ella, es decir, a partir de los sujetos estudiados extrapolar los hallazgos a todos los sujetos de la población. En tanto que la muestra sea representativa de la población y cuánto más lo sea, las conclusiones del estudio serán en mayor medida extrapolables a la población, es decir, se podrán generalizar y aplicar de forma más o menos aproximada a todos los individuos. Una vez seleccionada la muestra los investigadores llevan a cabo los análisis estadísticos sobre las variables que desean estudiar, que en este caso es la relación entre exposición solar y niveles de vitamina D.

Los resultados matemáticos obtenidos en este estudio reflejan los valores de vitamina D en función de minutos de exposición solar en los individuos de esta muestra concreta, es decir, 1000 habitantes de Sunny Bay escogidos al azar. Si la muestra a estudio estuviera compuesta por todos los individuos de la población, la media y otros valores muestrales se corresponderían con los valores de la población pero, como hemos dicho, en la gran mayoría de las ocasiones la población es inabarcable, de ahí la necesidad de trabajar con muestras. Entonces, cabría preguntarse qué valores de vitamina D se obtendrían si se hubiera elegido otro grupo de habitantes de la misma ciudad y, por extensión, si se hubiera estudiado a toda la población.

En una población donde podrían escogerse distintas muestras cada una ofrecería su particular valor de vitamina D que bien podría ser muy diferente (en la imagen superior, distintas muestras ofrecen distintos valores de vitamina D representados con líneas de diferentes colores). En ese caso, ¿qué valor de vitamina D muestral se correspondería con el verdadero valor de vitamina D en la población? Para intentar aportar un valor lo más aproximado posible al verdadero valor poblacional se construye un intervalo de confianza que contenga un conjunto de valores dentro de cuyos límites es muy probable que se incluya el verdadero valor. Por consenso, y salvo que se indique lo contrario, el intervalo se calcula con una confianza del 95% (lo que equivale a dos desviaciones estándar), de modo que existe un 95% de posibilidades de que el verdadero valor poblacional se encuentre dentro de dicho intervalo.

- El intervalo de confianza en caso de riesgos

En el caso particular de los riesgos, la interpretación del intervalo de confianza nos aporta información adicional que creo interesante comentar. Para explicar este apartado vamos a recurrir a un estudio real en el que se relacionaba el consumo de pescado azul con la obesidad infantil.

Sí Ryan, por mucho que te sorprenda a mediados de mes salió publicado un estudio (ni más ni menos que un meta-análisis) en el que investigadores de la Universidad de Creta demostraban que el consumo de pescado azul se correlacionaba con el aumento de peso y la velocidad de crecimiento en niños, siendo el riesgo (relativo) del total de grupos de 1,44 y 1,22 respectivamente. Pero, dado que se trata de un estudio sobre muestras, para intentar extrapolar los resultados a la población total es necesario calcular un intervalo de confianza, y es aquí dónde necesitamos prestar atención. Si nos fijamos en los intervalos de confianza (del 95%), el riesgo de sobrepeso a los cuatro años abarca un intervalo de 0,99 a 1,32, mientras que el riesgo de crecimiento acelerado abarca un intervalo de 1,05 a 1,42 en todos los sexos con un intervalo de 0,92 a 1,34 en varones.

Para entender el significado de los valores que abarca el intervalo de confianza de un riesgo debemos recordar la definición de riesgo. Como explicábamos en "Aprendiendo a leer ciencia (2ª parte)" el riesgo relativo responde a la pregunta: "¿cuántas veces es más frecuente el evento adverso entre los expuestos al factor de riesgo con respecto a los no expuestos?", lo cual se expresa matemáticamente de la siguiente forma:

Como se deriva de la fórmula, el riesgo relativo [y otros valores como el riesgo absoluto, el odds ratio o el hazard ratio (usado en análisis de supervivencia)] puede aportar tres valores:

• RR < 1: indica que la incidencia de efectos adversos en sujetos expuestos al factor de riesgo es menor que la incidencia en no expuestos, luego este supuesto factor de riesgo actúa en realidad como protector.

• RR = 1: indica que la incidencia en expuestos y no expuestos es la misma, por tanto la exposición al factor supone un riesgo nulo.

• RR > 1: indica que la incidencia en expuestos es mayor que la incidencia en no expuestos, en consecuencia el factor incrementa el riesgo de padecer el efecto adverso.

Teniendo en cuenta estas consideraciones, veamos cómo se representa el riesgo relativo con sus intervalos de confianza en un estudio cualquiera, en este caso sobre factores de riesgo de delirium en pacientes en cuidados intensivos. La imagen está tomada de "Van Rompaey B. et al. Risk factors for delirium in intensive care patients: A prospective cohort study. Critical care. June 2009".

Como se puede ver, si consideramos 1 (riesgo nulo) como valor central, el riesgo relativo sigue una distribución asimétrica, es decir, el rango de un factor protector va de 0 a 1, mientras que el de un factor de riesgo puede ir de 1 a infinito. Esto puede dar lugar a confusión pero en realidad es muy sencillo y se explica por razones matemáticas: la incidencia puede ser tan grande o tan pequeña como la población en sí pero jamás habrá una incidencia con valores negativos, luego el valor más bajo que podemos calcular para un riesgo es cercano a 0 cuando la incidencia en expuestos es muy pequeña y la incidencia en no expuestos es muy grande; por otro lado, el riesgo jamás será igual a 0, ya que para ello la incidencia en el grupo de no expuestos debería ser infinita y una población, por muy inabarcable que sea, siempre tendrá un número finito de individuos.

Si volvemos al ejemplo de los peces y prestamos atención nos daremos cuenta de que el intervalo de confianza del riesgo de aumento de peso en relación con el consumo de pescado azul contiene los valores que van de 0,99 a 1,32; Si hemos dicho que 1 era el valor nulo y los números inferiores a 1 indicaban el papel protector de un factor vemos que el intervalo contiene tres posibilidades: que el pescado azul sea factor protector contra el aumento de peso, que no influya en el peso o que incremente el riesgo de sobrepeso. Evidentemente un solo factor no puede cumplir tres papeles distintos dentro de la población por tanto, en términos estadísticos, el estudio no ha obtenido resultados significativos, lo que quiere decir que no ha conseguido demostrar que exista relación entre el consumo de pescado azul y el sobrepeso infantil pero tampoco ha demostrado que no la haya.

Por eso, en estudios de grandes muestras de población es necesario observar todos y cada uno de los intervalos de confianza, no fijarse únicamente en los riesgos o las conclusiones. Si el intervalo de confianza de un riesgo contiene el valor 1 el resultado no es estadísticamente significativo para lo que el estudio quería demostrar.

NOTA: algunos de los iconos empleados en esta entrada son propiedad de Anna Litviniuk.

Entrenamiento unilateral (2ª parte): principales ejercicios unilaterales

Los ejercicios unilaterales son excelentes accesorios para el entrenamiento de los movimientos principales, permitiendo la potenciación de los puntos débiles y mejorando el equilibrio entre ambas mitades del cuerpo. En la primera parte de esta entrada comentábamos la necesidad de emplear ejercicios unilaterales y las ventajas que estos pueden aportar en nuestros entrenamientos. En esta entrada vamos a presentar algunos de los principales ejercicios que podemos incorporar en nuestras rutinas de entrenamiento.

Entrenamiento unilateral de miembro inferior

- Principios del entrenamiento unilateral de miembro inferior

Como explicamos en la entrada anterior, la inmensa mayoría de los gestos del miembro inferior son unilaterales desde algunos tan simples como las zancadas que damos al andar o correr hasta otros movimientos más complejos y que se realizan en multitud de deportes. La implementación de ejercicios unilaterales de miembro inferior en nuestra rutina permite mejorar la fuerza y el equilibrio, y trabajar no solo la musculatura de la pierna sino también el core.

- Sentadilla a una pierna o pistol squat

La sentadilla pistol es quizás uno de los ejercicios más vistosos que se pueden realizar con el propio peso corporal pero también uno de los que más cuesta llegar a dominar. Conseguir la correcta ejecución de este ejercicio conlleva un trabajo arduo y prolongado de fuerza, flexibilidad y equilibrio que no todo el mundo llega a dominar y que no está exenta de riesgos. Se necesita un amplio rango de movimiento a nivel de cadera (para evitar la retroversión de la pelvis al llevar hacia delante la pierna que queda libre), la rodilla (para completar todo el recorrido) y el tobillo (que suele limitar el movimiento completo si no puede distenderse correctamente).

La mejor manera de realizar este ejercicio consiste en colocar un banco tras nosotros (se pueden usar cajones, steps o incluso discos), de modo que limitemos el movimiento hasta un rango que seamos capaces de realizar manteniendo la posición y podamos descansar entre repeticiones para mitigar el efecto de la fatiga acumulada. Con el paso del tiempo iremos reduciendo la altura del banco, ganando en flexibilidad y mejorando la técnica.

Llegar a realizar una sentadilla pistol completa con el pie en el suelo no siempre es lo más correcto. La retroversión de la pelvis y la excesiva curvatura de la espalda pueden llevar a la larga al desarrollo de dolores musculares. Por eso, puede resultar útil colocar el pie sobre un banco, de modo que la pierna libre no tenga que desplazarse en exceso arrastrando la pelvis sino que ésta se mantenga en una posición neutral.

- Split squat

Frente a la sentadilla pistol clásica existen múltiples variantes que realizan el gesto de flexión de rodilla empleando distintas técnicas, y que pueden resultar de gran utilidad en el entrenamiento unilateral de miembro inferior.

La más conocida es quizás la sentadilla búlgara o split squat. En la sentadilla búlgara pierna de apoyo se sitúa retrasada y en un elemento elevado (banco, cajón, etc) mientras que la pierna a entrenar queda adelantada y apoyada en el suelo, dependiendo de ella no solo el ejercicio de la fuerza, sino también la estabilización.

Existe una variante del split squat que he descubierto recientemente y que ha captado mi atención. Se trata del split squat con rotación.  En esta variante la flexión de rodilla va acompañada de una rotación externa de la cadera ipsilateral, lo que supone un entrenamiento perfecto de aquellos gestos que conllevan una flexoextensión de rodilla junto a un cambio de dirección, movimiento muy habitual en deportes como el fútbol donde precisamente es fuente de gran cantidad de lesiones.

- Zancadas

Las zancadas son quizás el ejercicio más conocido dentro de este grupo. A diferencia de las sentadillas como pistol o split, las zancadas son ejercicios de cadena cinética abierta, ya que el pie de fuerza se mueve en lugar de quedar continuamente apoyado en el suelo. Existen tantas variantes de zancadas como existen de sentadilla: con barra trasnuca, barra frontal, barra sobre la cabeza, mancuernas, globet, Zercher, etc.

La zancada con barra trasnuca es el que permite emplear la carga más alta de todos los ejercicios unilaterales de pierna, lo que supone un mayor reto tanto a la hora de desarrollar fuerza como al mantener el equilibrio soportando una carga elevada. Además, al mover la pierna hacia delante la deceleración que se realiza cuando el pie toca el suelo incrementa la fuerza excéntrica del movimiento, generando mayor tensión mecánica. Por otro lado, si optamos por la variante frontal estaremos ante una oportunidad única de aunar el entrenamiento el agarre para ejercicios olímpicos con el de fuerza y equilibrio de la pierna.

- Peso muerto a una pierna

De entre todos los ejercicios unilaterales, el peso muerto a una pierna es uno de mis preferidos. Cuando se realiza trabajo accesorio al peso muerto se suele recurrir a rangos parciales, peso muerto con piernas rígidas o toda una suerte movimientos de aislamiento de la musculatura isquiosural pero pocos optan por reproducir el mismo movimiento de un peso muerto convencional apoyando una única pierna. El peso muerto a una pierna no solo entrena unilateralmente la musculatura flexoextensora de la cadera sino que añade un componente de equilibrio que puede llegar a ser desafiante. Puede realizarse el ejercicio con mancuernas, kettlebells u otros elementos, en una o ambas manos. No se trata de un ejercicio para levantar grandes pesos, siendo clave controlar la postura durante todo el rango de movimiento.

Entrenamiento unilateral de miembro superior

- Principios del entrenamiento unilateral de miembro superior

A la hora de realizar ejercicios de miembro superior cabe la posibilidad de que la dominancia de un brazo sobre otro lleve a un desarrollo asimétrico de ambos lados del cuerpo. Cuando el atleta comienza su entrenamiento, la carga de trabajo que recae sobre el brazo dominante es mínimamente superior a la del brazo no dominante, de modo que el impacto del entrenamiento es pequeño. Conforme aumenta la fuerza del individuo el brazo dominante gana un protagonismo cada vez mayor en fuerza, técnica y volumen, lo que a largo plazo puede provocar asimetrías no solo desde el punto de vista estético, sino también cambios más profundos que afecten a la postura y la función de músculos y huesos. 

Los ejercicios unilaterales permiten mayor rango de movimiento, lo que conlleva mayor activación muscular y respuesta hormonal, lo que va a derivar en mejores mejores resultados estéticos y funcionales.

- Press banca con mancuernas

El uso de mancuernas en press banca es una de las mejores opciones a la hora de mejorar el press con barra y otros movimientos de empuje. Además de entrenar ambos brazos y pectorales por separado uno de los principales atractivos es el de poder variar el agarre, que deja de ser obligatoriamente prono y se amplía con otras opciones como el agarre neutro o el parcialmente supino.

El agarre neutro reduce el pinzamiento de los músculos del hombro, con especial atención al manguito de los rotadores, que es más frecuente con los agarres pronados. Se produce una mayor activación de los serratos laterales también, lo que deriva en mayor estabilidad del hombro. Además, el uso de mancuernas permite un mayor rango de movimiento.

-  Remo con mancuerna

El remo con mancuerna a una mano es sin duda el gran olvidado de los ejercicios de tirón. Se trata de un ejercicio que involucra el dorsal ancho, la musculatura de la escápula, del brazo y el core. Para la realización correcta del ejercicio la mancuerna debe levantarse del suelo hasta completar el rango de recorrido más amplio posible, acompañando el final del movimiento con un movimiento de retracción escapular. Durante todo el rango la musculatura abdominal y lumbar van a ejercer una función de estabilización para prevenir la rotación del tronco.

- Snatch con mancuerna

Se trata de un ejercicio explosivo que, en cierta manera, reproduce el patrón de movimiento del snatch utilizando una carga con solo uno de los dos brazos. Para su correcta ejecución se aplican los mismos principios que en resto de levantamientos olímpicos. Se debe sujetar una mancuerna o kettlebell situada en el suelo entre las piernas con una mano adoptando una posición de inicio similar a un peso muerto. Se realiza un primer tirón controlado hasta llegar aproximadamente a la altura de las rodillas, nivel a partir del cual se realiza un segundo tirón exclusivo. A medida que la mancuerna alcanza el punto más elevado se rota el hombro y el brazo se extiende, sujetando el peso por encima de la cabeza y extendiendo las piernas

A diferencia del resto de ejercicios que propongo hoy, no se trata de un movimiento exclusivamente unilateral sino que, como el resto de gestos explosivos, ejercita una gran cantidad de músculos de todo el cuerpo. Es un ejercicio interesante para variar la forma en la que se entrenan los levantamientos explosivos y constituye una manera diferente de entrenar la fuerza

Estos son solo algunos de los muchos ejercicios que es posible incluir en nuestras rutinas de entrenamiento. 

La dieta muy baja en grasas. ¿Comer alto en carbohidratos de forma saludable?

"Toda verdad es una moneda con dos caras,

que han de ser vistas para ser comprendida"

Esopo

Durante muchos años se culpó a las grasas de un gran número de problemas de salud y se ofreció a la población una serie de recomendaciones nutricionales con el objetivo de prevenir la enfermedad y fomentar un estilo de vida saludable. Sin embargo, el nivel actual de salud de la sociedad representa el fracaso último de dichas recomendaciones, lo que ha abierto la puerta a nuevos conceptos en alimentación, uno de los cuales es la dieta baja en carbohidratos o cetogénica. El éxito de las dietas bajas en hidratos de carbono doblemente demostrado por la experiencia de miles de personas y por la evidencia científica disponible ha puesto en el punto de mira a los carbohidratos, ahora demonizados como en su día lo fueron las grasas y acusado de ser los únicos y verdaderos culpables de hacernos enfermar.

La entrada de hoy tiene la intención de remover conciencias y causar una cierta polémica entre los defensores acérrimos de las dietas bajas en carbohidratos y también, ya que estamos, entre los defensores de una alimentación tradicional o balanceada. Para empezar el nuevo año con fuerza es mi intención presentar lo que algunos han llamado dieta muy baja en grasas o "very low fat diet" (porque algunas cosas suenan mejor en inglés). Vamos a explorar el auténtico significado de comer bajo en grasas, la evidencia científica que hay detrás de este tipo de dieta y los efectos que este particular enfoque dietético podría tener sobre nuestra salud.

Antes de entrar de lleno en el tema permitidme en primer lugar que os desee un feliz Año Nuevo a todos los lectores y en segundo lugar que os dé un consejo: agarraos porque vienen curvas.

El auténtico significado de comer bajo en grasas

- Lo que nos dicen las recomendaciones nutricionales actuales: un recordatorio

Consultadas las recomendaciones nutricionales para la población general emitidas por las principales asociaciones científicas españolas [Sociedad Española de Endocrinología y Nutrición (SEEN), Federación Española de Sociedades de Nutrición, Alimentación y Dietética (FESNAD) o Sociedad Española de Nutrición Comunitaria (SENC) entre otras] podemos afirmar que las líneas para el desarrollo de hábitos de alimentación saludable pasan por un consumo elevado de carbohidratos, en torno al 50% o superior de las calorías diarias totales y con un papel protagonista de los cereales integrales; un consumo moderado de grasas, que deberían aportar entre un 20 y un 35% de la ingesta calórica diaria con limitación hasta un máximo del 10% de ácidos grasos saturados; y un 20% restante de las calorías procedentes de la proteína, con la consabida recomendación de limitar las carnes rojas y los derivados cárnicos procesados. Esta regla de oro de 50C-30G-20P es lo que muchos denominan "dieta balanceada", término que voy a emplear a lo largo de la entrada para diferenciar la dieta baja en grasas que la población entiende como dieta saludable de las dietas bajas (o muy bajas) en grasas sobre las que vamos a debatir hoy.

La actual pirámide alimentaria de la SENC sigue colocando cereales, harinas y otros carbohidratos en su base, relegando frutas y verduras

En una entrada anterior revisamos las recomendaciones nutricionales actuales únicamente sobre el consumo de hidratos de carbono y explicamos cómo llegó la comunidad científica a fijar un programa de alimentación para la población donde se aconsejaba un consumo elevado de hidratos de carbono y bajo de grasas. Quedaría pendiente revisar en profundidad las recomendaciones específicas sobre grasas y proteínas, tarea que reservo para futuras entradas, no obstante ya hemos conocido algunos de los aspectos que llevaron a las autoridades sanitarias a recomendar moderación en cuanto al consumo de grasas, y como a día de hoy conceptos tan equivocados como que la grasa nos hace engordar o que el colesterol presente en los alimentos eleva el colesterol sanguíneo y por extensión el riesgo cardiovascular continúan fuertemente arraigados en el ideario popular.

En este contexto la conclusión que cualquiera puede sacar es clara: las dietas deben ser bajas en grasas para ser saludables. Sin embargo, los estudios y revisiones de grandes muestras poblacionales con largos periodos de seguimiento no terminan de respaldar la efectividad de este tipo de dietas, arrojando únicamente resultados positivos en cuanto al control de peso dentro de unos límites discretos, y ninguna mejoría en lo referente a reducción del riesgo cardiovascular y factores de riesgo relacionados con patología del sistema circulatorio, o en el riesgo de desarrollar algunos de los cánceres más usuales como el colorrectal o el de mama.

Sin embargo, estamos hablado de una dieta cuya cantidad media de grasa ronda el 30% del total de calorías, y 30% no es un número precisamente bajo. A continuación vamos a ver desde otra perspectiva el concepto de dieta baja en grasas.

- Una mirada a las dietas ancestrales bajas en grasas

Cuando hablamos de las dietas de nuestros ancestros a muchos les vendrá a la cabeza la dieta paleolítica que se hizo famosa para el gran público a raíz del libro del mismo nombre del profesor Loren Cordain, donde se proponía una dieta relativamente baja en carbohidratos y es que, aunque hemos dicho en muchas ocasiones que durante el Paleolítico las distintas tribus y pueblos existentes no siguieron un único patrón dietético a la mayoría le será muy difícil pensar en algo distinto a un hombre de las cavernas devorando un filete de carne cruda. Tal que así, algunas dietas que suelen citarse como ejemplos típicos presentas efectivamente proporciones moderadas o altas de carnes y grasas (como las de los Inuit o los Hiwi de América del Sur), lo que nos puede llevar a entender la dieta paleolítca, o al menos una dieta paleolítica promedio, como una dieta baja en carbohidratos o incluso cetogénica. La variabilidad de los perfiles de alimentación anteriores al Neolítico ha creado un debate en torno a este tipo de dietas que muchos intentan resolver diseñando una dieta basada en el consumo medio de los distintos macronutrientes, resultado ésta moderada o alta en grasas y moderada en carbohidratos.

Imagen de Wolfgang Runge

Sin embargo, sabemos que no pocos pueblos cuyas dietas tradicionales siguen vigentes hoy en día realizan un consumo de hidratos de carbono relativamente alto mientras que su ingesta de grasas es muy reducida. Ocurre así en la dieta de Okinawa, una archipiélago de Japón cuyos habitantes han alcanzado la fama por tener la esperanza de vida más elevada de todo el mundo, y cuya ingesta de grasa ronda no más del 10-15% de las calorías totales. En estos niveles se mueven otras sociedades que mantienen patrones alimenticios ancestrales como los nativos hawaianos (cuyo consumo de grasas ronda el 10%), los indios Tarahumara en el noroeste de Méjico (12%) o los Bantu africanos (14-17%). En otros casos se han registrado consumos aún menores, como la dieta tradicional tailandesa (donde el consumo de grasa no supera el 9%) o la de los nativos de la Cordillera Central de Nueva Guinea (con un irrisorio 3%). Estudiado el buen estado de salud de estos pueblos no parece lógico negar la posibilidad de que una dieta alta en carbohidratos y muy baja en grasa entendida dentro del contexto de la nutrición evolutiva constituya una alternativa saludable y una herramienta útil en la prevención y el tratamiento de algunas de las enfermedades de la sociedad actual.

Los carbohidratos procedentes del maíz y las judías constituyen el 90% de los alimentos en la dieta de los indios Tarahumara

- Experiencia científica con dietas bajas en grasas

Las recomendaciones nutricionales y la dieta balanceada baja en grasas y alta en carbohidratos tal y como las conocemos actualmente tienen su origen en el Dr. Ancel Keys, el archiconocido autor del "Estudio de los 7 países". Héroe para unos, villano para otros, se considera a Keys pionero en señalar el posible papel de las grasas como agente promotor de enfermedad cardiovascular y en el concepto de dieta baja en grasas para prevenir y tratar la arterioesclerosis, el sobrepeso y otras enfermedades. Sin embargo, muchos años atrás otros médicos y científicos ya habían empleado la reducción de la grasa dietética como arma terapéutica en una nada desdeñable variedad de casos con resultados prometedores y dignos de consideración aunque el concepto "bajo en grasas" aquí utilizado tiene poco o nada que ver con la dieta balanceada que surgió de los estudios de Keys y que las autoridades sanitarias nos llevan vendiendo desde hace casi medio siglo. De hecho Ancel Keys no es ni de lejos el padre de las dietas bajas en grasas (aunque sí lo es, en cierto modo, de las recomendaciones nutricionales actuales), sino más bien el catalizador de más de medio siglo de evidencia sustentando un sencillo concepto: reducir la grasa alimentaria mejora la salud y previene la enfermedad.

El Dr. Keys en su laboratorio, mientras elabora una maligna conspiración contra las grasas

La dieta muy baja en grasas nace en los años 30 de la mano de Walter Kempner, doctor en fisiología y profesor asociado de la Universidad de Duke. Fue idea suya someter a pacientes con hipertensión maligna y fracaso renal crónico a una dieta compuesta exclusivamente por arroz blanco, frutas (enteras y en zumo) y azúcar de mesa, con suplementación de hierro y vitaminas liposolubles en casos seleccionados, y restricción de la ingesta diaria de sodio a 250 mg. Durante un periodo de tratamiento de varios meses el paciente promedio consumía en torno a 2000-2400 kcal (lo que no significa necesariamente que la dieta fuera hipocalórica), entre 250 y 350 gramos de arroz y azúcar ad libitum, siendo el límite de proteínas aproximadamente de 20 gramos y el de grasas de 5 gramos; pasado un tiempo se podían incluir verduras y una cantidad limitada de carnes blancas. Si hacemos números observaremos que el porcentaje de calorías procedentes de los hidratos de carbono ronda el 90%, mientras que el de grasas no llega al 5%, algo que resulta inconcebible considerando las dietas que manejamos actualmente. A tan restrictivo plan se sometieron 192 pacientes con aciago pronóstico de los cuales 107 mejoraron sus cifras de tensión arterial, 73 pacientes mejoraron su perfil lipídico, 66 de los 72 pacientes con cardiomegalia vieron reducido el tamaño de su corazón y 21 de los 33 pacientes afectos de retinopatía revirtieron sus lesiones; por desgracia, 25 pacientes fallecieron dentro de los 6 primeros meses.

Composición de la dieta americana promedio (izq.) y la dieta del arroz (der.). Tomado de los archivos de la Universidad de Duke

La dieta del arroz (rice diet), bautizada así por su autor, sentó un precedente sin igual en la medicina de la época, y a ella volvería a recurrir el propio Kempner con resultados positivos en pacientes diabéticos logrando una mejoría de las glucemias, la sensibilidad a la insulina y el daño vascular, y reduciendo su dependencia a la medicación; disminuyendo los niveles de tensión arterial en pacientes hipertensos; mejorando la función miocárdica, las complicaciones y el pronóstico en la insuficiencia cardiaca, y reduciendo el daño vascular renal en enfermos crónicos. Especialmente conocido es el caso de los 106 pacientes con obesidad a los que la dieta de Kempner permitió perder una  media de 50 kilos en un año de tratamiento, con algunos casos particulares como el del varón de 31 años cuya imagen reproduzco tras estas líneas y que perdió un total de 126 kilos.

Dos pacientes que siguieron la dieta del arroz. Tras un año habían perdido 126 kg (der.) y 55 kg (izq.)

Aunque Kempner fue el primero en recurrir a la reducción de la grasa dietética como herramienta terapéutica no fue el único que emplearía una estrategia semejante en los próximos años. Roy Swank plantearía una hipótesis similar relacionando el consumo de grasa saturada y la esclerosis múltiple, y sometiendo a 150 pacientes a una dieta similar a la de Kempner aunque algo más permisiva, con menos de 20 gramos de grasa saturada y menos de 40 gramos de grasa total, menos de 100 gramos de proteína animal de cortes magros, granos y vegetales, consiguió una reducción de la mortalidad hasta un 30% (frente al 80% del grupo control), una detención en la progresión del estadio de la enfermedad, además de un curso prácticamente libre de infecciones. En el 2003, medio siglo después de plantear la dieta a sus pacientes, aún 15 de ellos permanecían vivos y en un buen estado de salud. En la gráfica a continuación se muestra el deterioro de pacientes que siguieron la dieta de Swank a lo largo de 34 años expresado en variación de grado desde su situación al inicio del estudio (no en grados absolutos) según una clasificación cualitativa creada por el propio Swank y que va desde 0 (remisión) hasta 6 (fallecimiento).

En la misma línea, otros investigadores propusieron dietas similares para el tratamiento de patologías del aparato cardiocirculatorio. Lester Morrison consiguió reducciones significativas de mortalidad en pacientes afectos de arterioesclerosis coronaria con dietas cuyo contenido en grasa no superaba los 25 gramos, y Nathan Pritikin curó su propia enfermedad cardiaca con dieta alta en carbohidratos, alta en fibra y muy baja en grasa. La dieta Pritikin, como sería conocida posteriormente, se mostró eficaz en múltiples situaciones como el control de las glucemias y los niveles de insulina, la mejoría del perfil lipídico y otros factores de riesgo cardiovascular, y podría ofrecer cierta protección contra el cáncer de próstata, el cáncer de mama o el cáncer colorrectal. El Pritikin Center condujo estos y otros cientos estudios, y hay quien podría decir que prácticamente cualquier persona aquejada de casi cualquier enfermedad podía mejorar su salud comiendo muy bajo en grasas, resultados que se cabría acoger con cierto escepticismo teniendo en cuenta que parten de un grupo de investigación dedicado exclusivamente al uso de esta dieta, no obstante estudios actuales han empleado y confirmado las propiedades terapéuticas de la dieta muy baja en grasas en pacientes cardiópatas, hipertensos y diabéticos.

- Revisando el concepto actual de "dieta baja en grasa"

Si algo queda claro al revisar los planteamientos de distintos autores es que el concepto de "dieta baja en grasa" que manejaron dista mucho de lo que hoy entendemos por bajo en grasa. Diversos estudios de los patrones dietéticos de la sociedad occidental determinan que el consumo de grasa habitual ronda el 35-40% (valor cercano al 30% que suele recomendarse), con un consumo elevado de grasas saturadas y un ratio de ácidos grasos poliinsaturados omega 3 - omega 6 exageradamente a favor de los segundos. Cuando este tipo de hábitos alimenticios se compara con individuos en los que se instaura una clásica dieta balanceada lo cierto es que las diferencias entre grupo control y grupo de intervención no suelen ser lo suficientemente significativas a favor de la dieta baja en grasas dado que las recomendaciones actuales no son lo suficientemente bajas en grasas; en las Dietary Guidelines for Americans publicadas en diciembre de 2015 (ver imagen inferior), se recomienda limitar el consumo de grasa saturada al 10%, y mantener el consumo de aceites vegetales por encima de 27 gramos (12% de calorías totales para una dieta estándar de 2000 kcal).

Consumo de aceite y grasas sólidas, en gramos (grams), para hombres (males) y mujeres (females)

En: Recomendaciones dietéticas para los americanos, 8ª edición, 2015.

[Recommended Oils Intake Range: rango recomendado de ingesta de aceites]

[Average Oils Intake: ingesta promedio de aceites]

[Average Solid Fats Intake: ingesta promedio de grasas sólidas]

Lo que los defensores de las dietas muy bajas en grasas se plantean es qué hallazgos se encontrarían al emplear dietas realmente bajas en grasas, con contenidos inferiores al 10-15% de las calorías diarias. Cadwell Esselstyn defiende que las recomendaciones actuales de mantener el colesterol total por debajo de 200 mg/dL son insuficientes para mantener a raya la incidencia de patología cardiovascular y cita que, por ejemplo, en el estudio Framingham, el 35% de los pacientes con cardiopatía isquémica tenían niveles de colesterol total entre 150 y 200 mg/dL. Para Esselstyn la manera más lógica de reducir los casos de cardiopatía isquémica es reducir aún más los niveles de colesterol, manteniéndolos por debajo de los 150 mg/dL, y propone para ellos una dieta muy baja en grasa (menos del 10% de las calorías totales) y carente de productos animales, tanto carne como pescado y lácteos (salvo desnatados) así como aceite, de hecho, insiste tan enérgicamente en la reducción del colesterol total como herramienta terapéutica que no duda en recurrir a la medicación hipolipemiante cuando los objetivos no se consiguen únicamente con la dieta. Tanto Esselstyn como otros investigadores han conseguido demostrar que, en aquellos pacientes capaces de seguir esta dieta, el tamaño de las placas de ateroma se reduce y la incidencia de eventos cardiovasculares es nula.

Angiografía coronaria que muestra reducción de estenosis en descendente anterior tras 32 semanas dieta vegetariana baja en grasas. Tomada de Esselstyn y col.

La idea clave que defienden los autores partidarios de una dieta muy baja en grasas es que no hemos sido lo suficientemente enérgicos a la hora de hacer recomendaciones nutricionales sobre disminuir el consumo de grasas. Lo que es evidente es que las recomendaciones nutricionales actuales que ponen el límite de consumo de grasas en el 30% de las calorías diarias son un fracaso; lo que, sin embargo, no resulta tan claro, es el camino que se debe seguir a la hora corregir estas recomendaciones.

El bueno de John está confundido sobre su dieta: ¿baja en grasas o baja en carbohidratos?

Mecanismos promotores de salud de una dieta muy baja en grasas

- El papel terapéutico de la dieta del arroz de Kempner

Como primera dieta muy baja en grasas planteada, la dieta del arroz de Kempner es la que acumula mayor número de experiencias y años de estudio, considerándose paradigma de este tipo de dietas. Pero, ¿cuál fue la hipótesis planteada por Kempner para llegar a proponer esta estrategia? Kempner pensó inicialmente que, dado el riñón tiene dos funciones, una como filtro de sustancias y regulador del equilibrio hidroelectrolítico (agua, sales, iones, presión arterial) y otra endocrino-metabólica de síntesis de hormonas (renina, eritropoyetina, vitamina D) si en un riñón que ha sido morfológica y funcionalmente comprometido se reduce la carga de trabajo limitando la cantidad de sustancias que debe filtrar, todo el tejido redirigiría su esfuerzo hacia la función metabólica. Aunque esto no ocurre exactamente así, ya que las estructuras implicadas en cada proceso son distintas y particulares, la idea primigenia de reducir la carga de sustancias a filtrar para de algún modo dejar “descansar” al riñón tiene cierta lógica.

Otro punto a tener en cuenta es que la dieta del arroz de Kempner eliminaba una gran cantidad de alimentos que pueden contener sustancias que afectan la función renal. Así, por ejemplo, en la glomerulonefritis IgA (la forma más común de afectación del glomérulo) las dietas libres de gluten, lácteos y otros alimentos que aporten antígenos que despierten una respuesta inmunológica mejoran la función renal y pueden revertir el daño.

La dieta del arroz también funcionó adecuadamente en el manejo de la hipertensión arterial, sin embargo, no parece existir una relación entre el contenido de grasa de la dieta y la presión arterial, por lo que el descenso de las cifras de tensión observadas debe explicarse por otros factores como la baja cantidad de sodio de la dieta. En términos medios no más del 50% de los pacientes hipertensos responden a la reducción de sal de la dieta y, de estos, apenas el 50% muestran mejoras significativas; la revisión sistemática Cochrane al respecto señala que la reducción de la ingesta de sodio proporciona un descenso de 5 mmHg de presión sistólica y 2,8 mmHg de presión diastólica en hipertensos, aunque en ciertos individuos sí se ha observado un descenso significativo, por lo que el éxito de la reducción de sal como herramienta para tratar la hipertensión depende de otros factores particulares del paciente. No obstante, recordemos que  no estamos hablando de limitar la cantidad de sal consumida sino de eliminarla en prácticamente su totalidad. 

El Dr. Stead, que llegó a ser director del Departamento de Medicina de la Universidad de Duke 40 años después de que el Dr. Kempner iniciara sus experimentos concluye, en su artículo “Walter Kempner: una perspectiva” que sus propias experiencias concuerdan y confirman la efectividad de la dieta del arroz, pero deja algunos comentarios que nos hacen dudar de la composición de la dieta fuera exactamente la expuesta en el apartado previo (recordemos que en los protocolos originales de Kempner la dieta contiene una cantidad fija de calorías, pudiendo resultar normocalórica para muchos), pues mantiene que la dieta sí era de hecho hipocalórica, lo que explicaría la pérdida de peso la cual, a su vez, podría actuar en la mejora del perfil lipídico, la resistencia a la insulina o la hipertensión. ¿Por qué una dieta programada para ser normocalórica acaba siendo hipocalórica? Quizás la extrema monotonía y poca palatabilidad de una dieta cuyos sabores más frecuentes son el arroz y el azúcar llevara a los pacientes a comer menos, reduciendo la cantidad de comida que inicialmente debían consumir, de modo que los beneficios deriven de la pérdida de peso.

Tal vez la reducida cantidad de proteína genere un entorno hormonal en cierto punto parecido al ayuno el cual, como comentamos en esta entrada, puede reproducir los beneficios de la restricción calórica sin que exista una reducción de facto.

- La hipótesis grasa aplicada a la esclerosis múltiple

Si alguno de los puntos antes citados se presta a interpretación éste es sin duda el estudio de Swank sobre esclerosis múltiple. La hipótesis inicial de Swank nace de una correlación muy similar a la de Ancel Keys, esta vez entre consumo de grasa y prevalencia de esclerosis múltiple. En la gráfica inferior (tomada de "The Multiple Sclerosis Diet Book”, de Roy Swank) se superponen los casos de EM, las muertes por enfermedad cardiovascular y el consumo de grasas en los 6 países del estudio original de Keys, observándose una correlación casi perfecta.

Los resultados ofrecidos por el Dr. Swank se limitan a 150 pacientes y, aunque se trata de un grupo pequeño, ofrecen algunos datos bastante claros como por ejemplo que parece existir una barrera en torno a los 20 gramos de grasa saturada: mientras el paciente permanezca por debajo de este límite los brotes permanecen controlados y la mortalidad se reduce; si se supera, no existe garantía para estos resultados ni relación dosis-respuesta. 50 años más tarde de comenzar el estudio 15 pacientes mantenían (por su cuenta y sin supervisión alguna) la dieta de Swank, conservando 13 de ellos un perfecto estado de salud.

En la actualidad, los mecanismos que subyacen las mejorías conseguidas con la reducción la ingesta de grasa saturada siguen siendo investigados y, lejos de poder proponer la dieta muy baja en grasas como cura para la esclerosis múltiple necesitamos más investigaciones. Es necesario aclarar que los resultados del estudio de Swank no han podido ser reproducidos en otros estudios y aún hoy se duda del papel de los ácidos grasos saturados en la esclerosis múltiple, siendo numerosos los estudios y revisiones sobre un conjunto de hábitos dietéticos que no arrojan conclusiones claras aunque apoyan la correlación entre grasa saturada y la enfermedad. Particularmente interesantes son los estudios de la Dra. Terry Wahls, famosa por lograr la remisión completa de su esclerosis múltiple secundariamente progresiva (una forma de la enfermedad sin tratamiento médico), donde se pone de manifiesto el papel de ciertos micronutrientes en la función cerebral y el efecto deletéreo de algunos alérgenos alimentarios como los lácteos, los cereales o los huevos (los mismos que Kempner eliminaba en sus pacientes nefrópatas). 

No tenemos actualmente evidencia suficiente para afirmar que las grasas sean las causantes de la enfermedad, de hecho, recordemos que el propio Swank matiza que los ácidos graso saturados per se no son causa de la enfermedad, sino factor facilitador o precipitante en individuos predispuestos. 

- La teoría anóxica de Pritikin

Tuvo que ser Pritikin (ingeniero de profesión y no sanitario) el primero en proponer una teoría sobre el funcionamiento de las dietas bajas en grasa que habían salvado su vida. Según Pritikin, el consumo de grasa en una cantidad excesiva provocaba anoxia tisular, esto es, falta de oxígeno en los tejidos. En el año 1954 Cullen y nuestro ya conocido y estimado colega Swank habían demostrado que la administración de una cierta cantidad de crema (o nata) a ratones provocaba una cierta respuesta en la sangre de los roedores: los eritrocitos parecían adherirse entre ellos, incrementando la viscosidad de la sangre, disminuyendo la velocidad del flujo sanguíneo y dando al suero un aspecto lechoso, lo que resultaba en bloqueo en capilares y descensos de hasta un 65% en los niveles de oxígeno en sangre.

A-2: circulación normal en unión vénula-capilar. B: circulación en unión vénula-capilar en hámster alimentado con grasa 6,5 horas tras ingesta (1), 7,5 horas (2) y 10 horas (3). Se observan los fenómenos de agregación en B-1 y B-2.

Sabemos que variables como el cociente respiratorio varían en función del macronutriente energético utilizado, pero también sabemos que el metabolismo de los roedores puede diferir del humano en ciertos aspectos (como es el caso de la capacidad para metabolizar la fructosa), por eso un año después Kuo y Joyner decidieron que sería más oportuno reproducir este estudio en humanos para comprobar el efecto de una alta ingesta de grasas. En su particular experimento proporcionaron a 14 pacientes afectos de angina de pecho un vaso de crema batida como desayuno y comprobaron los cambios acontecidos en plasma 5 horas pos-ingesta. El resultado fue un incremento de quilomicrones en sangre que daba al plasma un aspecto lechoso, una disminución del contenido de oxígeno en sangre y una tendencia a la agregación de glóbulos rojos y plaquetas, resultando en un menor aporte de sangre al miocardio con reproducción clínica y electrocardiográfica de la angina. 

Tras los resultados, y con el objetivo de establecer un grupo control, se administró a tres de los pacientes anginosos una comida en ayunas que contenía la misma cantidad de calorías a base de proteína y carbohidratos, y libre de grasa, no evidenciándose ninguno de los efectos adversos observados con el desayuno rico en grasa. 

Este estudio si bien no deja de ser muy interesante, presenta importantes limitaciones que obligan a tratar con gran cautela los resultados. La primera y más importante es que se trata de un estudio en pacientes cardiópatas, en los que ya existe un daño establecido que en algunos casos puede ser de tipo metabólico (de hecho dos de los pacientes padecían hiperlipemia) o inflamatorio (los estados de inflamación crónico fomentan los fenómenos de agregación) lo que es poco representativo de la población general, mucho menos si tenemos en cuenta el pequeño tamaño de la muestra y el más aún pequeño número de sujetos que se usaron como control. Además, se trata de un hallazgo puntual que no tiene en cuenta los efectos a largo plazo y la muy probablemente diferencia de los resultados que se obtendrían en individuos habituados a una dieta alta en grasas. Otra pregunta lógica que se nos puede plantear es quien querría realizar un desayuno basado únicamente en una gran cantidad de grasa (un saludo para los aficionados al Bulletproof Coffee).

- La modificación del perfil lipídico como protector cardiovascular

Generalmente se acepta que un perfil lipídico conformado por niveles altos de HDL (por encima de 40 mg/dL en hombres y 50 mg/dL en mujeres) y bajos de LDL (por debajo de 100 mg/dL) confieren la mayor protección cardiovascular. Algunos autores como Ornish, en cambio, defienden que la reducción de HDL (acompañada de reducción de LDL) que se observa en los usuarios de dietas bajas en grasas no conlleva un incremento de riesgo cardiovascular y que, de hecho, se observa una reducción significativa de la incidencia de cardiopatía isquémica en estos individuos con reducción de las estenosis en vasos coronarios y mejoría de la función miocárdica. Por otro lado, niveles mayores de HDL, cuando se acompañan de incrementos en el número o la densidad de las partículas LDL en las dietas altas en grasas, fracasan a la hora de ofrecer protección cardiovascular. 

No obstante, estos hallazgos tienen lugar en conjunción con otros factores promotores de salud, como pueden ser la pérdida de peso gracias a una dieta hipocalórica, la realización ejercicio físico regular, el incremento de consumo de alimentos vegetales y la reducción del consumo de azúcares. Por ello, los cambios en el perfil lipídico no pueden considerarse como representante exclusivo del riesgo cardiovascular del individuo.

Consideraciones a la hora de aplicar una dieta baja en grasa

- Elección de alimentos para potenciar la densidad nutricional

La mayoría de dietas muy bajas en grasas actuales son dietas basadas en vegetales y granos casi veganas, que sus practicantes adoptan por diversos motivos sin contar muchas veces con el asesoramiento nutricional adecuado. Todas ellas tienen en común la eliminación o reducción al límite de las grasas saturadas, lo que conlleva prescindir de aceites de semillas ricos en omega-6, de las carnes procesadas y de una gran cantidad de productos envasados (lo cual siempre es un hábito saludable). Por otra parte, muchas de ellas están cargadas de cereales y productos derivados de la soja, que contienen sustancias con efecto anti-nutriente; y presentan un consumo excesivo de fructosa, procedente de productos distintos a las frutas enteras (zumos, siropes vegetales, e incluso azúcar de mesa; recordemos que ésta última era un ingrediente fundamental en la dieta del arroz original). Por esto algunos como Kurt Harris van más allá al recomendar reducir el consumo de fructosa y diversificar el consumo de cereales al abandonar la monotonía del trigo. siguiendo un esquema compatible con la nutrición evolutiva: algunas tribus primitivas seguían dietas muy bajas en grasa y aquellos pueblos que han mantenido patrones alimentarios semejantes en la actualidad gozan de un excelente estado de salud.

Balance nutricional del trigo (izquierda) y el brócoli (derecha).

¿Cómo interpretar el gráfico?

- Elección y personalización de la dieta según las características del individuo

A la hora de elegir el tipo de dieta que lleve a una persona a conseguir mejorar su estado de salud debe tenerse en cuenta un gran número de factores. Por ejemplo, aquellas personas que tienen determinados perfiles metabólicos como los portadores de ApoE4 no se manejan tan bien con las dietas bajas en carbohidratos y presentan una mayor tendencia a desarrollar eventos cardiovasculares adversos y síndrome metabólico, por lo que recurrir a dietas con un menor contenido en grasas puede resultar una estrategia útil para conseguir beneficios de salud.

La sensibilidad a la insulina también parece jugar un papel en los cambios acontecidos por distintos patrones dietéticos, y es que en individuos con una adecuada sensibilidad las dietas altas en carbohidratos son válidas y eficaces como método para la pérdida de peso.

Ocurre igual con quienes desean excluir ciertos alimentos de su alimentación por motivos ideológicos, como vegetarianos y veganos, cuyas dietas son en muchas ocasiones consideradas deficitarias e incluso perjudiciales cuando en realidad existe evidencia suficiente para demostrar que se trata de opciones válidas siempre y cuando se cuente con los conocimientos necesarios para aplicarlas. Además, estas dietas son perfectamente compatibles con un enfoque evolutivo, como demuestra la alta diversidad de patrones alimentarios ancestrales basados en altas cantidades de productos vegetales y bajos en carnes y grasas.

Frank Medrano (izquierda), uno de los deportistas veganos más conocidos; LeBron James (derecha) jugador de baloncesto que sigue actualmente una dieta low-carb tipo paleo.

- La dieta muy baja en grasas y el entrenamiento deportivo

Si existe un terreno donde los carbohidratos han obtenido la indulgencia plenaria ese es sin duda el deportivo. El rendimiento del atleta, sobre todo en aquellos deportes que requieren movimientos de alta intensidad y volumen, puede requerir cantidades altas de hidratos de carbono. Frente a la idea generalista de que el consumo de carbohidratos equivale a ganancia de peso (entiéndase en forma de grasa), el consumo de grandes cantidades de carbohidratos en personas con un alto nivel de actividad física no genera efectos adversos y, de hecho, impacta positivamente en el desempeño de la actividad física y la composición corporal.

El empleo de dietas muy bajas en grasa con cantidades de hidratos de carbono superiores al 50% clásico de las dietas balanceadas se ha estudiado recientemente en deportistas con resultados bastante favorecedores. Rouillier y colaboradores demuestran en sujetos entrenados que dietas muy altas en carbohidratos (tres días por encima del 80% del total de carbohidratos) no incrementan el porcentaje de grasa corporal y únicamente aumentan el peso total a expensas de los depósitos de glucógeno y agua. Una dieta con altas cantidades de carbohidratos y baja en grasas (hasta 3500 y 400 kcal respectivamente según Mendes-Netto) parece la ideal para conseguir ganancias de masa muscular en poco tiempo, aunque quedaría pendiente observar otros cambios a largo plazo dentro de los mismos sujetos.

Imagen adaptada de Mendes-Netto y col.

- Una reflexión final

En pleno apogeo de las dietas bajas en carbohidratos (con los incuestionables y gratamente positivos resultados que están arrojando), intentar “resucitar” la dieta del arroz me hace sentir la oveja negra de la familia. Tras mis años de estudio de las dietas cetogénicas (y los que me quedan por delante) y la satisfactoria (aunque aún pequeña) cantidad de pacientes a los que les he recomendado reducir los carbohidratos para manejar diversos problemas, la dieta del arroz sencillamente me hizo caer de la silla. Una dieta donde más de 2000 kcal proceden de carbohidratos y el consumo de azúcar oscila entre 100 y 400 gramos, y aun así permite a sus usuarios perder peso y ganar salud supone una dura prueba de fe. No obstante no temáis, no me he convertido en defensor de las dietas bajas en grasas ni planeo hacerlo en el futuro. Mi única intención con esta entrada ha sido hacer un llamamiento a la cordura para recordar que no existe una única dieta que sea compatible con la salud y que distintos enfoques pueden resultar saludables siempre y cuando cumplan algunas pautas lógicas y que, ya seamos profesionales de la salud o simplemente buenos samaritanos intentando dar un consejo a un conocido, es necesario tener en mente que cada caso requiere un enfoque individualizado y ajustado a los requerimientos de la persona.

Aunque hemos comprobado que una dieta muy baja en grasas puede aportar beneficios terapéuticos, no son pocos los puntos oscuros de este tipo de dietas, los cuales no podemos ignorar. En mi opinión, toda dieta (independientemente del objetivo por el que se inicie) debe ser palatable para el paciente, es decir, aportar sabores y texturas suficientes para provocar una satisfacción al seguirla, pero lo cierto es que una dieta basada en azúcar y arroz blanco cocido parece incumplir de manera flagrante esta premisa. ¿Por qué tantas personas decidieron hacer caso a Kempner y seguir una dieta tan sumamente restrictiva? Básicamente porque las perspectivas de no hacerlo incluían una muerte segura acompañada de numerosas complicaciones y ante tan aciago resultado comer arroz a diario parece un pequeño precio a pagar. En palabras del propio Kempner (ver imagen inferior) “he azotado a la gente para ayudarlos y porque querían ser azotados”, y es que por muy impracticable que pueda resultar la dieta del arroz, resulta evidente que una parte de la población a lo largo del último siglo ha tenido la motivación suficiente como para seguirla y obtener de ellas beneficios en salud.

Edición digitalizada del Reading Eagle, martes, 21 octubre, 1997

Posteriores otros autores modificaron los planteamientos de Kempner manteniendo las mismas premisas y creando dietas con un reparto de macronutrientes similar pero mucha mayor variedad de alimentos, de modo que una dieta muy baja en grasas puede dar cabida a una gran cantidad de alimentos.

A pesar del gran número de estudios que se han realizado, tanto la imposición de las dietas balanceadas y la pirámide nutricional hace medio siglo, como la más novedosa aparición de las dietas low-carb, parecen haber reducido el interés por las dietas muy bajas en grasas, y su conocimiento tanto en la población general como dentro de la comunidad científica. Hubieran sido necesarios muchos más estudios de mejor diseño que permitieran elucidar los mecanismos que hay detrás de los posibles efectos terapéuticos de las dietas muy bajas en grasas pero a día de hoy, dadas las múltiples opciones dietéticas disponibles con mucha mayor evidencia científica a sus espaldas parece poco probable que una dieta semejante a la aquí explicada merezca entrar a formar parte del grupo de dietas beneficiosas para la salud. 

BIBLIOGRAFÍA