Consumo de carbohidratos en la población. Recomendaciones oficiales, historia, consecuencias y necesidad de renovación

"La verdad se corrompe tanto con la mentira

como con el silencio" 

Marco Tulio Cicerón 

Uno de los pocos conceptos básicos que la gran mayoría de personas maneja sobre nutrición es que los carbohidratos deben constituir el macronutriente más abundante en la dieta. Las recomendaciones oficiales de la gran mayoría de organismos de salud de multitud de países aconsejan que en torno al 50-60% de las calorías diarias consumidas en la dieta procedan de los hidratos de carbono, con una proporción importante de cereales y sus productos derivados. Para la mayoría de lectores de este blog y, por suerte, para cada día más profesionales de la nutrición y otras ciencias de la salud, estas recomendaciones no solo están desactualizadas, sino que suponen un error grave que puede llegar a provocar problemas de salud.

Un análisis pormenorizado de las recomendaciones nutricionales requeriría no solo revisar cada macronutriente, sino estudiar muchos alimentos de forma individual, intentando conocer sus propiedades, qué papel juegan en la dieta humana y cuales deberían ser las recomendaciones de su ingesta que se ajusten realmente a unos estándares de alimentación saludable.

En esta ocasión, continuando con nuestro particular análisis sobre el mundo de los carbohidratos, vamos a fijarnos especialmente en cómo han enfocado las distintas guías el consumo de este grupo de alimentos, echaremos una mirada al pasado para estudiar la importancia de los hidratos de carbono en la dieta humana a lo largo de la historia, analizaremos las bases que sustentan las recomendaciones oficiales actuales e intentaremos comprender cómo, porqué y qué cantidades de carbohidratos puede contener una alimentación saludable.

Una mirada histórica al consumo de carbohidratos

El consumo de hidratos de carbono en cuanto a variedades disponibles y cantidades ingeridas ha variado ampliamente a lo largo de la historia de la humanidad. Desde las sociedades de cazadores del Paleolítico, con un consumo ocasional y hasta cierto punto "moderado" de carbohidratos presentes en la naturaleza, hasta la sociedad actual y su irrefrenable adicción a los azúcares simples, es necesario analizar los cambios más importantes en nuestra dieta y comprender cuáles fueron los hechos que los provocaron.

- Carbohidratos "ancestrales" y su consumo en las sociedades prehistóricas

Las distintas fuentes de hidratos de carbono presentes en la dieta de la raza humana han evolucionado y variado a lo largo de la historia. Parece claro que frutas y verduras son los primeros alimentos hidrocarbonados en aparecer en la dieta humana, y aunque muy posiblemente no se trataran de las mismas variedades con las que contamos en la actualidad, sus propiedades bien podrían considerarse similares (bajo aporte de hidratos de carbono, alta densidad de micronutrientes y disponibilidad estacional). Algo más adelante se introducirían en la dieta de los homínidos distintas clases de tubérculos (hace varios cientos de miles de años) y en un periodo algo más reciente (entre 100.000 y 10.000 años según la región que consideremos) los granos.

Conocemos el papel imprescindible de las proteínas animales o los ácidos grasos esenciales en la evolución del Homo sapiens, sin embargo también los carbohidratos estuvieron presentes en la dieta del ser humano en épocas prehistóricas y jugaron un rol importante en su alimentación, contribuyendo significativamente al incremento de la masa encefálica, la resistencia cardiovascular al esfuerzo físico e incluso las tasas de natalidad al permitir un incremento en la ingesta calórica.

Se sabe que los genes que codifican las amilasas (enzimas que digieren el almidón) en humanos se han estado modificando a lo largo de casi 10 millones de años, e incluso se especula que algunos de ellos se insertaron en nuestras células a través de retrovirus que infectaron a nuestros ancestros (la naturaleza parece tener sus propios métodos para "cultivar transgénicos"). Por tanto, podemos afirmar que la capacidad de digerir almidones no es una incorporación reciente en nuestro genoma, sino que es incluso anterior al punto en que los humanos incrementamos de forma significativa el consumo de carbohidratos, lo cual habría sido motivado en gran medida por la introducción de métodos de cocinado, que presumiblemente mejoraron también la absorción de las proteínas, haciendo la dieta de nuestros ancestros más densa nutricional y energéticamente.

En función del clima, la región y la época del año, la disponibilidad de distintos nutrientes tanto animales como vegetales variaba ampliamente, lo que constituye la tónica dominante de la alimentación durante el Paleolítico. En el caso concreto de los hidratos de carbono, si algo caracteriza a la dieta de las poblaciones de cazadores y recolectores es la amplia variabilidad en su consumo, tanto en lo referente a las variedades de las que disponían como a las cantidades y proporciones que estos representaban en su dieta.  Llegar a un cierto grado de comprensión sobre este tema requiere un análisis pormenorizado de los hallazgos antropológicos de los cuales disponemos actualmente sobre numerosas tribus de muy distintas costumbres y climas en periodos muy amplios de tiempo, aunque bien podríamos afirmar que no existe una cantidad fija ni siquiera aproximada de consumo de hidratos de carbono en el Paleolítico y etapas previas.

Todo parece indicar que el consumo y la disponibilidad de hidratos de carbono entre las tribus del Paleolítico estaba en relación con la latitud en la que se encontraran; según las investigaciones de A. Ströhle y A. Hans, existirían tres zonas: una cercana al ecuador, donde la ingesta de carbohidratos rondaría el 30%; otra, por encima de los 40º, donde se registran ingestas entre el 10% y el 20%; y otra próxima a los polos, donde el consumo tiende a reducirse por debajo del 15%. El clima parece, por tanto, marcar la disponibilidad de carbohidratos, siendo el factor principal que caracteriza la dieta de cada una de las tribus. En resumen, la ingesta media de carbohidratos durante este periodo ronda el 30%, muy lejos de alcanzar las cifras actuales que sobrepasan el 50% en la mayoría de guías de nutrición.

No obstante, existen excepciones a estos porcentajes. Merece la pena citar el caso de la la archiconocida tribu de los Kitavans, populares en el mundo de la nutrición a raíz de los estudios de S. Lindeberg. Los habitantes de esta isla de las Trobriands, en Papua Nueva Guinea son, con su casi 70% de hidratos de carbono, una de las poblaciones actuales con mayor consumo de hidratos de carbono (más, aún, que muchos países del mundo occidental). Su dieta, que se ha mantenido casi inalterada y fiel a la alimentación previa a las dietas de poblaciones agrícolas, ha llamado la atención por el buen  nivel de salud del que gozan sus practicantes en todas las etapas de la vida, algo que contrasta con las altas tasas de enfermedad del "Primer Mundo". Aunque no vamos a entrar aquí a analizar en detalle la dieta de los Kitavans, sirva este hecho de recordatorio a una idea que llevo desarrollando en entradas previas y que comentaremos también en esta ocasión: no todos los carbohidratos son iguales ni tienen los mismos efectos en nuestra salud.

- Papel de la agricultura e incremento de consumo en el Neolítico

Cuando, hace unos 18000 años, finalizó la última era glacial y el clima empezó a volverse más cálido mejoraron las condiciones para el crecimiento de granos silvestres, que los H. sapiens encontraban con mayor frecuencia e introducían en su dieta, no sin antes dar al grano un procesamiento adecuado. Con el aumento del área donde crecía el trigo silvestre aumenta también el área ocupada por animales salvajes que los hombres pueden cazar, y a su vez aumenta el área habitada por esos hombres que empiezan a manejar granos. Con el tiempo estas regiones de abundancia dan lugar a asentamientos donde habitan los primeros cazadores que empezaban a entender realmente el manejo de los cereales y, con el tiempo, los primeros cultivos hacían acto de presencia. Esto proceso escalonado y gradual tiene lugar entre el 9500 a. C. y el 3500 a. C. en diferentes puntos del mundo a manos de distintos grupos humanos, que llevaron a cabo un proceso de domesticación de unas pocas especies animales y vegetales características del hábitat donde residían, dando origen a la agricultura y la ganadería. Los primeros asentamientos dedicados a la domesticación de animales demostrados por restos arqueológicos aparecieron hace unos 12.000 años, en el Creciente Fértil (Asia Occidental) y Chogha Golan (actual Irán).

Con el dominio de las técnicas de cultivo de cereal se produce una transición desde una alimentación basada en la caza hasta otra basada en los productos de la agricultura y la ganadería. La capacidad de producir su propia comida en la cantidad y el momento deseado y no depender de la variable disponibilidad de animales y plantas salvajes lleva consigo el abandono de la vida nómada y la construcción de aldeas. Gracias a la que muchos han llamado revolución Neolítica la población incrementó su número exponencialmente, y poco a poco fueron surgiendo los primeros grandes núcleos urbanos cuyos habitantes, cada vez más numerosos, dependen de los cultivos para alimentarse.

De las varias especies de plantas cultivadas (los denominados "granos fundadores"), el trigo es protagonista indiscutible. Las primeras variantes, como el trigo Emmer o el Eikorn surgen de la hibridación de otras especies salvajes. Con el tiempo, el ser humano aprende a seleccionar las distintas variedades en función de sus características, favoreciendo el cultivo de las más ventajosas por su tamaño, durabilidad y resistencia a las condiciones ambientales.

El nacimiento de la agricultura supuso, sin duda alguna, una verdadera una revolución dietética. Frente a la alimentación típica de las sociedades de cazadores-recolectores, basada en animales, plantas salvajes y casi cualquier elemento comestible que estuviera a su alcance, la dieta de las poblaciones de agricultores empezó a basarse cada vez más en cereales; la abundancia de grano va sustituyendo progresivamente otros alimentos, lo que supuso una reducción en la ingesta de proteínas y grasas, y un aumento de hidratos de carbono, resultando una dieta más calórica a la vez que menos variada y nutritiva. Por otro lado, la ocupación de grandes extensiones de tierra implica sobreexplotación, erosión y empobrecimiento del suelo, y desplaza las poblaciones de animales, que se ven superadas por la creciente extensión de los cultivos y las consiguientes modificaciones de sus hábitats naturales, lo que supone un factor contribuyente a la hora de reducir la presencia de alimentos de origen animal en la dieta Neolítica.

Los registros fósiles en zonas como Grecia y Turquía muestran un descenso en la estatura del hombre desde 175 cm hasta 160 cm y de la mujer desde 165 cm hasta 152 cm al inicio de este periodo que, aunque se incrementaría posteriormente no llegaría a recuperar su estatura original hasta épocas modernas. Comparado con su antepasado cazador, el agricultor padece un incremento en la incidencia de ciertas condiciones como anemia por deficiencia de hierro, defectos del esmalte dental, fracturas óseas, o anomalías de la columna vertebral, signos de una incipiente desnutrición; incluso la masa cerebral se reduce en comparación a sus antepasados (aunque en este hecho participarían otros muchos factores además de la alimentación). El abandono de la caza, la reducción en el acceso a un mayor número y diversidad de alimentos de origen salvaje y la dependencia de los cultivos convierte al hombre del Neolítico en un individuo sedentario y más vulnerable a posibles hambrunas. Fruto de estos cambios la expectativas de vida decrece en las sociedades neolíticas, pasando de una esperanza de vida media de 30-35 años en el Paleolitico Superior a 20-25 en el Neolítico, aunque se trata de cifras poco valorables por la influencia significativa de una elevada mortalidad infantil.

Algunos casos, como el de la momia de Hatshepsut (siglo XV A. C.) apuntan, por sorprendente que parezca, en la dirección opuesta; análisis sobre los restos de esta reina de la dinastía XVIII de Egipto desvelan que falleció a una edad cercana a los 50 años padeciendo obesidad, posiblemente diabetes, y alteraciones severas de la arcada dentaria, una situación que parece ser común en una región cuya dieta de la época se basaba en una alta proporción de cereales, frutas y verduras, baja en grasa y alta en almidones.

Además, las aglomeraciones de los primeros grandes asentamientos tienen también una importante relación con la aparición de ciertas enfermedades epidémicas como la malaria, otro hecho interesante, aunque algo más complejo y en todo caso alejado del propósito de esta entrada.

Paradójicamente, el empeoramiento de ciertos aspectos de salud que se relaciona con el advenimiento de los productos de la agricultura como base de la alimentación no solo no causó una reducción en la población neolítica sino que provocó su incremento. El disponer de una gran cantidad de calorías fáciles de producir y consumir ayudó enormemente a aumentar el número de individuos de nuestra especie y, de hecho, solo con la extensión de los cultivos y el abandono del modo de vida nómada podemos entender la estructura social actual, lo cual no deja de ser un inmenso beneficio. No obstante, conforme avancemos en la historia de la humanidad hasta llegar a nuestros días surgirá la duda de si los recursos del planeta tienen capacidad para seguir proporcionando alimentación al creciente número de habitantes o si lo que hasta ahora ha resultado útil como método de alimentación de la especie puede haber llegado a comprometer la salud de algunos individuos.

Historia de las recomendaciones nutricionales

En los siguientes miles de años la agricultura seguiría progresando con la invención de nuevos métodos e instrumentos, constituyendo la forma de vida de millones de personas. Para encontrar la siguiente gran revolución en la alimentación humana hemos de proseguir nuestro camino muchos siglos hacia delante para conocer una serie de sucesos que traerían cambios significativos y marcarían un antes y un después en nuestra alimentación.

- La irrupción de los cereales de desayuno

La aparición del cultivo de cereales en la dieta humana es un hecho importancia capital. Tal es así que en pocos miles de años un alimento prácticamente anecdótico en la alimentación del ser humano pasó a constituir no solo comida base para un gran número de individuos, sino un recurso que marcaba el poder económico de las civilizaciones.

Para hablar de recomendaciones nutriciones debemos centrarnos ahora en un tipo particular de cereal y cómo su invención cambió para siempre nuestra forma de comer: me refiero al cereal de desayuno, alimento omnipresente en la dieta habitual en la mayoría de países occidentales.

El inicio de este camino no tiene nada que ver con la alimentación, al contrario, nuestra historia habla de puritanismo, fundamentalismo religioso, masturbación y, como no podía ser de otra manera, intereses económicos. Sylvester Graham, pastor presbiteriano del siglo XIX, consideraba el estómago el órgano más importante del cuerpo humano y, con él, la alimentación como una forma de garantizar la salud; pero también relacionaba el hambre con el deseo sexual y la masturbación con la aparición de enfermedades. Para paliar los efectos de una sexualidad "enfermiza" inventó un tipo de harina integral que debería ser la base de una nutrición saludable, sustituyendo la carne que habitualmente formaba parte del desayuno de muchos miembros de su congregación. Su influencia se extendió a través de la Iglesia Adventista del Séptimo Día y llegó al médico John Harvey Kellogg (también bastante interesado en el onanismo) quien, aunque tuvo cierto éxito en su época en el tratamiento del sobrepeso, la fatiga o el estrés mediante un enfoque dietético, pasaría a la historia por ser el inventor una mezcla de cereales de avena y maíz conocida como granola o de los que posteriormente serían llamados copos de maíz (corn flakes).

El hermano de John, William, bastante menos interesado en las motivaciones religiosas y la salvación de las almas humanas, fue quién sacó auténtico partido a los cereales al centrarse en el potencial económico de estas mezclas y comenzó a añadir diversos aditivos (azúcar, saborizantes o colorantes) para modificar el sabor y la textura de los hasta ahora bastante insípidos copos creados por su hermano, con el objetivo de hacerlos atractivos para el público. El alimento nutricional y "espiritualmente" saludable inventado por el bienintencionado John pasó a convertirse en el desayuno de millones de niños americanos; las madres elegían los cereales atraídas por el mensaje de desayuno nutritivo y saludable, mientras que los niños se fijaban más en los colores vistosos, el sabor dulce y las simpáticas mascotas de los envases. Las variedades de estos "cereales de desayuno" comenzaron a proliferar (y aún a día de hoy lo siguen haciendo), pasando a facturar varios millones de dólares ya desde sus primeros años de existencia.

- La pirámide nutricional como base de las recomendaciones oficiales

El impacto que los cereales de desayuno tuvieron en la dieta de millones de personas en todo el mundo no hubiera sido posible sin la inestimable colaboración de la pirámide nutricional. Aunque solemos hablar de pirámide nutricional en singular, existen un gran número de ellas, casi tantas como organizaciones dedicadas a la alimentación y la salud. Una pirámide nutricional no es más que la representación gráfica de un conjunto de recomendaciones sobre alimentación que coloca en la base los alimentos que se aconseja consumir habitualmente y conforme se avanza hacia la la cima los que se aconseja comer de manera cada vez más escasa y con menor frecuencia.

La primera pirámide nutricional nace de la mano del Departamento de Agricultura de los Estados Unidos (USDA) aunque su camino comienza con Ancel Keys, director del Laboratorio de Higiene Fisiológica de la Universidad de Minnesota. En 1953, tras estudiar los datos de seis países (Estados Unidos, Canadá, Australia, Reino Unido, Italia y Japón), el Dr. Keys llegó a la conclusión de que el consumo de grasa se correlacionaba con el aumento de muertes por arterioesclerosis y otras enfermedades del corazón. Posteriormente revalidaría su hipótesis en el más famoso "Estudio De Los Siete Países", cuya influencia se prolonga hasta nuestros días. La imagen inferior muestra la casi perfecta correlación entre el consumo de grasa (medida en porcentaje de las calorías totales) y mortalidad por enfermedad coronaria según los datos originales presentados por Keys.

Muchos investigadores intentaron alzar la voz contra de estos estudios y cuentan que Keys incluso llegó a ser ridiculizado por parte de la comunidad científica, incrédula ante sus hallazgos; de hecho, fue acusado (y aún hoy lo sigue siendo) de alterar los resultados de su estudio, ocultando los datos de algunos países (hasta un total de 22) que no corroboraban sus hipótesis. En 1957, el profesor de nutrición John Yudkin encontraba en sus estudios un hallazgo tanto o más interesante y que, sin embargo, tuvo mucho menor repercusión: el consumo de azúcar era el factor dietético que más se correlacionaba con el incremento de riesgo cardiovascular.

Yerushalmy y Hilleboe usaron los datos que Keys había descartado en sus investigaciones, con lo que se obtenía una correlación mucho más débil entre el consumo de grasas y la enfermedad cardiaca (ver gráfica superior) y se observaba cómo países con alto consumo de grasa tenían tasas de mortalidad igual de bajas que otros donde las grasas representaban sólo una pequeña parte de la dieta, por lo que apuntaron que habría más factores a considerar a la hora de valorar el riesgo cardiovascular de una población, siendo los primeros en aventurarse en una historia que resulta ser mucho más amplia que el simple binomio grasa-mortalidad. No obstante, Keys era un peso pesado en varias asociaciones científicas (como la American Heart Association; AHA), por lo que sus hipótesis acabaron por prevalecer.

Aunque a Keys se le puede acusar de mala praxis y de practicar cherry-picking (escoger solo 7 de los 22 países que estudió es una práctica bastante cuestionable), no es ni de lejos el mayor culpable ni el responsable último de las nefastas recomendaciones nutricionales que estaban a punto de ver la luz; de hecho, ni siquiera fue el primero en "culpar "a las grasas y defender el uso de las dietas muy bajas en grasas. Lo que no habría sido más que otra teoría que sirviera de base a posteriores investigaciones de mayor nivel de evidencia (estudios de intervención que demostraran auténtica causalidad) se convirtió, gracias al apoyo de ciertos políticos y otros simpatizantes de las teorías de Keys, en la llamada "hipótesis de las grasas", que acabó prevaleciendo y sentó las bases de la Guía de Objetivos Dietéticos de Estados Unidos, utilizada después por el USDA para dar vida a la pirámide nutricional, axioma inquebrantable de la nutrición hasta la actualidad. 

Desde entonces, una nada desdeñable cantidad de estudios se han mostrado incapaces de encontrar relaciones significativas entre el consumo de grasas, la elevación de colesterol sérico, y el riesgo cardiovascular, no obstante, su impacto en la comunidad científica es mucho más reducido. A día de hoy, las principales asociaciones de salud, nutrición y medicina de nuestra sociedad continúan desarrollando estrategias de promoción de una alimentación equilibrada y saludable basándose en esta pirámide, y mientras las tasas de obesidad, diabetes, hipertensión, dislipemias o cáncer crecen día a día la frase "los hidratos de carbono deben constituir el 50% de las calorías diarias" sigue resonando cual lapidaria sentencia en la boca de médicos y nutricionistas de todo el mundo. 

- El azúcar, nuevo protagonista de la alimentación moderna

Más allá de todos los conflictos y debates que los cereales puedan suscitar, un nuevo protagonista debe llamar nuestra atención en la sociedad actual, el azúcar. Como comentamos al hablar de las propiedades de la fructosa, los endulzantes han constituido un alimento escaso durante buena parte de la historia de la humanidad. Aunque la miel es posiblemente el primer endulzante consumido por el ser humano, evidencias del consumo de azúcar se remontan al siglo VIII a. C. en el Sureste Asiático, donde la gente solía chupar directamente la caña de azúcar para disfrutar de su dulzor. En torno al siglo IV a. C. se descubren en India los métodos primitivos para cristalizar el azúcar, que posteriormente se extenderían hasta el Imperio Persa y desde él, a través de las rutas comerciales por los países árabes y mediterráneos, al resto del mundo conocido.

El consumo de azúcar de mesa experimenta un crecimiento importante durante el siglo XVIII, gracias a la sobreexplotación de las plantaciones de caña de azúcar en las colonias europeas del continente americano, pasando a convertirse en una de las principales materias primas importadas desde el Nuevo Mundo. Los mecanismos de producción de azúcar siguieron evolucionando y perfeccionándose, lo que fue incrementando aún más la producción durante los siglos siguientes, pero ciertas políticas y nuevos sistemas de tasas por parte de algunos países pasaron a incrementar el gasto de las importaciones, lo que favoreció el incremento del uso del jarabe de maíz alto en fructosa (HFCS), que actualmente se consume en cantidades similares al azúcar, sobre todo en EEUU y Canadá. 

El azúcar de mesa está compuesta principalmente por sacarosa y apenas aporta cantidades marginales de algunos micronutrientes. Es, en resumidas cuentas, una fuente pura de carbohidratos simples que bien podría considerarse el paradigma del concepto de "calorías vacías", de hecho, los azúcares simples no forman parte actualmente de las recomendaciones nutricionales de ningún organismo oficial, no existiendo un consumo mínimo de azúcar como sí lo hay de otros alimentos. La Organización Mundial de la Salud recomienda un consumo no superior al 10% de las calorías diarias, afirmando en su último informe (marzo 2015) que existen beneficios añadidos si se reduce el consumo al 5% o incluso por debajo. Además, sentencia de forma clara que "tenemos evidencia sólida de que un consumo de azúcar inferior al 10% de la ingesta energética total reduce el riesgo de sobrepeso, obesidad y patología dental", a lo que podríamos añadir la contribución clara de los carbohidratos simples al incremento de la prevalencia de síndrome metabólico y sus distintas manifestaciones (resistencia a la insulina, dislipemias, patología cardiovascular, etc).

Según estas guías a un adulto de características medias con un consumo estimado de 2000 kcal diarias se le recomendaría una ingesta no superior a los 50 gramos diarios (idealmente unos 25 gramos) o un consumo anual inferior a 18 kg (idealmente unos 9 kg). Frente a estas recomendaciones "ideales" las estadísticas indican un consumo anual per capita de entre 30 y 45 kg en nuestro país. No obstante, tan solo un cuarto de estas cantidades corresponden a azúcar directay conscientemente usado como endulzante (la cucharada de azúcar que algunas personas echan al café), estando el resto en forma azúcares añadidos a alimentos procesados y envasados, de naturaleza tan diversa que va desde los refrescos hasta productos cárnicos (incluido nuestro amado bacon).

La Organización Mundial de la Salud, plenamente consciente de esta situación, incluye en su última guía de recomendaciones sobre consumo de azúcar una llamada de atención a estos "azúcares ocultos", que tan desapercibidos suelen pasar por parte de los consumidores.

Las legislaciones de numerosos países empiezan a actualizarse para hacer frente a la creciente epidemia de obesidad (con especial atención a la población infantil y adolescente, la más vulnerable) e intentan llamar la atención del público sobre ciertos elementos que no deberían formar parte de la dieta habitual. A pesar de ello, la influencia de la industria alimentaria sobre los medios audiovisuales permite que, a día de hoy, una parte importante de la población continúe consumiendo grandes cantidades de productos azucarados en un entorno de normalidad y tranquilidad, desoyendo o ignorando los peligros que esta práctica puede conllevar para su salud. Hasta ahora, la principal fuerza de la industria alimentaria reside en aquellas investigaciones que subestiman la relación entre el consumo de azúcares simples y el sobrepeso, señalan al sedentarismo y no a la dieta como principal causante de las tasas actuales de obesidad, o que se centran en el balance energético como factor más importante en la ganancia o pérdida de peso, conceptos todos ellos cada vez más en entredicho. Las tácticas de la industria alimentaria llegan a ser tan cuestionables que han empezado a preocupar a la comunidad científica, y en los últimos años han aparecido investigaciones que demuestran que estudios científicos podrían presentar conflictos de intereses económicos y haber sido influenciadas por algunas empresas del sector, interesadas por restar importancia al papel de la alimentación en esta tendencia actual al empeoramiento de salud de la población.

Situación actual de las recomendaciones oficiales y necesidad de actualización

- Panorama actual y efectos de las recomendaciones nutricionales oficiales

En tan solo 10.000 años, la dieta de la especie humana se ha visto sometida a una serie de cambios, algunos más bruscos y desafortunados que otros. Tras millones de años de alimentación rica en frutas, verduras, carnes y pescados (comida real); en menos de 100 años nuestra dieta ha pasado a caracterizarse por una abundancia de comida procesada, azúcares añadidos y aditivos químicos de diversa naturaleza (comida artificial). Resulta preocupante que, a pesar de la disponibilidad actual de alimentos saludables y los conocimientos científicos a nuestro alcance, las estadísticas indican que la población sufre un empeoramiento de salud; los casos de enfermedad cardiovascular se han incrementado en más de 3 millones en los últimos 20 años, las tasas de obesidad prácticamente se han duplicado desde 1980, con más de 43 millones de preescolares con sobrepeso (un incremento cercano al 60%), y los casos de diabetes a nivel mundial han crecido más del doble en los últimos 30 años con 285 millones de personas padeciendo diabetes en 2010.

Lo cierto es que la base de las recomendaciones nutricionales actuales, lejos de ser amplia y estable como se esperaría de una sólida pirámide, es en realidad un conjunto de pilares débiles y tambaleantes, casi tan dañados como la salud de la población. El motivo, por increíble que parezca, no es otro que haber sido incapaces de interpretar correctamente los distintos estudios disponibles, haciendo un mal uso de la evidencia científica de los últimos años.

A la hora de revisar la evidencia científica disponible sobre un determinado tema debemos prestar atención y entender el diseño y la metodología de cada estudio, ya que no todas las investigaciones se plantean de la misma forma. Más de uno se sorprendería al saber que gran parte de los estudios que sustentan las recomendaciones actuales son estudios observacionales. Los estudios observacionales son fáciles de realizar y permiten analizar grandes poblaciones pero son incapaces de aportar relaciones de causalidad. En los estudios de cohortes, por ejemplo, se observan dos grupos que difieren en cierta característica (un grupo que consume cereales refinados frente a otro que consume cereales integrales) y pasado un tiempo se extraen conclusiones con respecto a algún parámetro concreto (incidencia de eventos cardiovasculares en ambos grupos); por su parte, los estudios transversales (en inglés cross-sectional studies) únicamente realizan observaciones del parámetro a estudio en un momento concreto. El problema de este tipo de estudios es que no permiten aislar los efectos que otros posibles parámetros o factores que influyen en el resultado. Continuando con el ejemplo de los cereales, sabemos que el consumo de cereales integrales se correlaciona con el desarrollo de hábitos de vida y alimentación más saludables en general, y con factores socio-económicos más favorables, a la vez se que correlaciona inversamente con factores y hábitos de vida que empeoran el estado de salud; dicho de otro modo, las personas eligen comer cereales integrales porque se preocupan por su salud y a su vez deciden adoptar una serie de actitudes y hábitos de vida saludables, como aumentar la ingesta de verduras y frutas, realizar ejercicio físico o reducir el consumo de azúcar. De este modo cuando un individuo introduce dos o más estrategias que beneficien su salud no podemos delimitar cuáles de ellas ni con qué magnitud contribuyen a mejorar su estado, puesto que para eso sería necesario plantear un estudio de intervención. Teniendo esto en cuenta, si observamos la recopilación de la evidencia científica a favor del consumo de cereales realizada por el Whole Grain Council nos será muy sencillo comprobar que la gran mayoría de estudios que aportan son observacionales.

Los ensayos clínicos controlados y aleatorizados (estudios de intervención) aportan un mayor nivel de evidencia científica que los estudios observacionales, pero en algunos casos, sobre todo en lo referente a estrategias de salud y nutrición, no siempre es posible llevar a cabo este tipo de diseño, ya sea por dificultades técnicas o problemas éticos. Debido a esto una parte importante de las recomendaciones nutricionales y las políticas de promoción de salud se basan en estudios de cohortes y otros o, en el mejor de los casos, conclusiones de uno y otro tipo de estudios se mezclan, concediéndoles a todas la misma importancia, lo que supone una limitación que resta eficacia a determinadas recomendaciones.

El Dr. Keys llegó hasta el punto de demostrar que un consumo elevado de grasas en la dieta se correlacionaba con el riesgo cardiovascular, pero nunca demostró que el consumo de grasa era el causante del aumento de riesgo cardiovascular. Fruto de sus investigaciones se llegó erróneamente a la conclusión de que existía un máximo recomendado de consumo de grasas en la dieta, con lo que una vez que se ha cumplido con la cantidad tolerable de grasas y proteínas, el resto de la ingesta debía ser completada con alimentos ricos en carbohidratos. Hoy sabemos que la introducción de las recomendaciones dietéticas auspiciadas por estudios como los de Keys, y que influyeron directamente en 220 millones de ciudadanos de los Estados Unidos (1977) y 56 millones del Reino Unido (1983) se llevó a cabo en ausencia de evidencia apoyada por ensayos clínicos controlados y aleatorizados, y es que el consumo de grasa saturada en países europeos se correlaciona inversamente con las muerte por enfermedad cardiaca (imagen inferior tomada de Hoenselaar R.)

El protagonismo de los hidratos de carbono genera, por tanto, un doble problema ya que no solo se ha incrementado el consumo de este macronutriente, sino que se ha reducido en exceso la ingesta de grasas. Además, de entre todos los carbohidratos disponibles, hemos confiado demasiado en cereales, muchas veces en detrimento de frutas y verduras, más nutritivas y menos calóricas. No parece muy lógico basar nuestra alimentación en un alimento que ha representado un papel tan pequeño en la alimentación del ser humano durante gran parte de su historia, pero incluso obviando la lógica evolutiva (no olvidemos que la nutrición es una de las pocas ciencias que no tiene en consideración la teoría de la evolución) debemos ser conscientes de que el consumo de grasas es imprescindible para el correcto funcionamiento del cuerpo humano, aporta energía, sirve de base para la síntesis de hormonas, componentes estructurales celulares, mensajeros químicos, y son precursores de distintas moléculas de carácter esencial que solo podemos sintetizar cuando se ingieren en la dieta; además, el consumo de grasas saludables (pescados azules, aceite de oliva o frutos secos) incrementa la salud global y mejora el funcionamiento del sistema cardiovascular. Por su parte, los hidratos de carbono tienen una función principalmente energética, y no existe ningún carbohidrato esencial para nuestro organismo.

Siguiendo con el caso de los cereales, un ejemplo de cómo las guías oficiales de recomendaciones dietéticas han malinterpretado y tergiversado los fundamentos de una dieta saludable estaría muy cerca de nosotros, en nuestra amada dieta mediterránea, que es considerada por la comunidad científica como uno de los mejores ejemplos de alimentación equilibrada y saludable. Si observamos el estudio que dio origen a esta dieta ("Crete: A Case Study of an Underdeveloped Area", por Leland G. Allbaugh y George Soule), podremos ver que ciertos puntos base no se parecen demasiado a la pirámide nutricional actual de un país mediterráneo como es España. Esta primera dieta mediterránea era relativamente alta en grasa y colesterol, y en su base se situaban los vegetales y la fruta, no los cereales. Actualmente existen estudios que muestran que los mejores resultados se obtienen con dietas más altas en grasas, y recomiendan otorgar un mayor peso al aceite de oliva, los frutos secos o el pescado azul, protagonistas de la dieta mediterránea original. Algunos van más lejos, y han comparado esta moderna y reformada (¿o deberíamos decir deformada?) dieta mediterránea baja en grasas con otras como la paleolítica, obteniendo mejores resultados en ésta última.

Pirámide de la dieta mediterránea propuesta por Oldways Preservation & Exchange Trust

Nuevas revisiones de la literatura científica realizadas en distintos países de la Unión Europea como Reino Unido, Alemania o los países nórdicos intentan analizar qué evidencia existe actualmente a la hora de recomendar ciertos tipos y cantidades de carbohidratos, y empiezan a vislumbrar nuevos factores a tener en cuenta. La tendencia actual parece dirigirse cada vez más hacia la importancia de saber elegir las fuentes y tipos de carbohidratos, aunque aún cuesta alejarse del clásico 50% que todos conocemos. Curiosamente, las mismas guías que señalan que no hay evidencia suficiente para indicar una cantidad fija o mínima de hidratos de carbono en la dieta acaban concluyendo que tampoco existe evidencia para justificar que se reduzca su consumo, dando a entender que la tradición tiene más peso que la ciencia a la hora de mantener el esquema clásico de reparto de macronutrientes. Asimismo, se continua colocando al mismo nivel vegetales y cereales, ambos en la base de la dieta diaria. En esta línea concluye la Sociedad Española de Nutrición Comunitaria (SENC) que en el curso de verano de la Universidad Complutense “Avances en nutrición y salud pública; a propósito del equilibrio en el balance energético”, nos aportaba la pirámide nutricional más reciente de nuestro país. En ella, siguiendo la tendencia de sus predecesoras, los cereales vuelven a situarse en la base y aunque supedita su consumo al nivel de actividad física, frutas y verduras se ven desplazadas inexplicablemente hasta el segundo escalón dando un aspecto visual se "segundonas" si se me permite la expresión. Otros datos alarmantes que podemos señalar son incluir dentro del escalón de hábitos de vida una reseña al balance energético (esto demuestra que el protagonismo de las calorías también está lejos de superarse), seguir incluyendo el alcohol dentro de una guía de recomendaciones saludables (España es el único país del mundo donde las pirámides nutricionales contienen bebidas alcohólicas), o indicar el consumo de suplementos en casos determinados (y es que, si un individuo es deficitario en cierto elemento, lo lógico sería ajustar su ingesta de alimentos en primer lugar, por lo que el manejo de casos individualizados con suplementación no parece algo que deban contener las guías de recomendaciones nutricionales para la población). Al final, no importa la cantidad de revisiones que se realicen ni los estudios que se empleen, pues las recomendaciones de las distintas asociaciones de salud continúan siendo inamovibles.

No podemos tampoco hacer oídos sordos a la creciente influencia de la industria alimentaria en el desarrollo y promoción de las recomendaciones nutricionales actuales. Cómo distintas empresas del sector se relacionan e influyen en organizaciones de médicos y nutricionistas, asociaciones científicas y gobiernos es un factor a tener en cuenta para comprender el abismo que existe entre las estrategias actuales de fomento de una alimentación saludable y el estado real de salud de la población.

Uno de los puntos más conflictivos está en qué podemos considerar como cereales y, por tanto, tiene cabida en la pirámide nutricional. Bajo el eslogan "hecho con cereales" se comercializa un gran número de productos como galletas, bollos, pasteles y cereales azucarados, que entran de lleno en la base de la pirámide, y son comercializados con una etiqueta de producto saludable totalmente inmerecida e injustificada. Al fin y al cabo, las cosas no parecen haber avanzado mucho de la época de los hermanos Kellogg. A veces, la industria alimentaria se vale de estrategias bastante preocupantes para promocionar sus productos auspiciada incluso por asociaciones de profesionales y dando lugar a verdaderas aberraciones; la más reciente, y que ha causado especial revuelvo en blogs y redes sociales es la colaboración de la Asociación Española de Pediatría con la empresa Artiach/Adams Foods, creadora entre otras de las famosas galletas Dinosaurus. Ante la creciente incidencia de obesidad y otros problemas de salud en los niños de nuestro país, cabe preguntarse en manos de quién estamos poniendo la salud de nuestros pequeños.

- Algunos conejos para elegir los mejores carbohidratos

Si tuviéramos que definir las recomendaciones nutricionales de organismos oficiales en una sola palabra, ésta sería "generalista" lo cual supone (a mí parecer) el mayor inconveniente y a la vez el principal factor para explicar el fracaso actual de estas estrategias por lo que éste sería el primer punto a corregir. Debemos tener en cuenta que no existe una cantidad fija de hidratos de carbono que deba recomendarse a la población general. Al contrario, una de las principales líneas que deberíamos seguir a la hora de diseñar unas pautas de consumo equilibradas y saludables es la de personalizar la ingesta según las características de la persona. En el caso concreto de los carbohidratos, dado que éstos tienen una función principalmente energética, la ingesta diaria debe ajustarse a parámetros como edad, sexo o nivel de actividad, así como tener en cuenta ciertas condiciones (hipotiroidismo, resistencia a la insulina, embarazo).

Es necesario un cambio radical de tendencia a la hora de entender lo que significa recomendar unas determinadas pautas nutricionales. Es hora de dejar de hablar de porcentajes, proporciones y calorías, y empezar a centrarnos en los alimentos, sus propiedades y el papel que cada uno de ellos puede jugar en la dieta del ser humano. 

Controlar la ingesta de azúcares simples es una de las claves. Lo ideal es eliminar por completo el azúcar de la dieta, dejando su consumo para ocasiones eventuales. El primer paso podría ser prescindir de los alimentos envasados y los refrescos azucarados con lo que, ateniéndonos a las estadísticas, estaríamos recortando cerca del 75% de la ingesta diaria de azúcar, además de priorizar los alimentos en su forma natural (una lonchas de tocino cocinadas en su propia grasa son mucho más saludables que el bacon envasado cargado de aditivos), ganando en salud incluso si somos incapaces de prescindir de la cucharada de azúcar en el café. No obstante, aquellas personas que tienen sobrepeso o problemas de salud podrían beneficiarse mucho más si eliminan totalmente el azúcar.

Eliminar las harinas refinadas y todos sus subproductos, desde la bollería industrial a la repostería casera, incluyendo el pan es otra medida básica además de multifactorial, ya que de esta forma reducimos la ingesta total de carbohidratos de la dieta, eliminamos gran parte del azúcar y dejamos espacio para que esas calorías que ya no son consumidas en forma de hidratos de carbono sean sustituidas por otros alimentos más ricos en macro- y micronutrientes (mejor comerse el filete con una ensalada que con una rebanada de pan).

Reducir los cereales, principalmente en personas sedentarias, puede ser un método aceptable con el objetivo de disminuir aún más la ingesta de hidratos de carbono, al tratarse del grupo de alimentos calóricamente más denso y que aporta menos micronutrientes que otros. Debemos entender que los cereales no son un alimento esencial y, por tanto, en ningún caso pueden constituir la base de dieta. Como se puede observar en las gráficas a continuación (de Drewnowski A.) la comparativa de densidad nutricional de verduras y frutas (medidas en un score que incluye vitaminas y minerales) con su densidad energética supera por mucho la de los cereales. Esto debe tenerse en cuenta a la hora de priorizar alimentos vegetales sobre cereales como elemento base en cualquier dieta, no obstante, no es motivo suficiente para la completa eliminación de estos últimos, sino una llamada de atención sobre la falta de argumentos para haber situado los cereales en tan preponderante lugar dentro de nuestras recomendaciones nutricionales.

Densidad nutricional comparada con densidad energética de verduras y frutas

Densidad nutricional comparada con densidad energética de cereales 

Consumir cereales más nutritivos, como la avena, o sin gluten, como el trigo sarraceno, el arroz o la quinoa (en realidad un pseudocereal) puede ser de utilidad para deportistas o personas muy activas, con una mayor necesidad de carbohidratos. El creciente conocimiento sobre la patología relacionada con el gluten en personas no celiacas puede motivar el uso de dietas exentas de cereales en pacientes seleccionados aunque no existe actualmente evidencia suficiente para aconsejar la retirada sistemática de cereales a toda la población. No obstante, el mensaje de que las dietas sin cereales únicamente son de utilidad en casos de celiaquía es limitado e inexacto pues otros compuestos presentes en los granos podrían tener efectos perjudiciales; se trata de otro ejemplo de lo duro que puede llegar a ser superar el peso de la tradición y la influencia de los viejos dogmas en nutrición.

Los tubérculos son una opción interesante a la hora de incrementar la ingesta de carbohidratos. Se trata de alimentos ricos en almidón, pero con una menor concentración de carbohidratos por lo que son ideales a la hora de diseñar una dieta moderada-alta en hidratos de carbono, donde no podemos depender únicamente de los vegetales.

Incrementar la ingesta de verduras, la verdadera base de cualquier dieta, debe ser medida primordial independientemente del esquema nutricional que elijamos seguir. Los vegetales aportan vitaminas y minerales en elevada cantidad con una proporción mínima de carbohidratos, por lo que apenas contribuyen a incrementar la ingesta de hidratos de carbono.

- Papel de profesionales y público en el desarrollo de nuevas pautas de consumo saludable

Como hemos explicado, uno de los principales motivos por los cuales los hidratos de carbono han adquirido el papel principal en todas las guías es la creencia clásica de que se debe limitar el consumo de grasas y proteínas, cuyo exceso podría conllevar efectos adversos en la salud de las personas. Existe una serie de mitos que siguen perpetuándose, como el daño renal y hepático de una dieta supuestamente hiperproteica o el empeoramiento del perfil lipídico con el consumo elevado de grasas, y aunque existe evidencia suficientemente sólida para descartarlos, los mensajes sobre estos riesgos (ya absolutamente superados) siguen llegando a la población, muchas veces de la voz de médicos, nutricionistas y otros profesionales de la salud. Es necesario un ejercicio de responsabilidad por parte de las autoridades sanitarias para hacer llegar el conocimiento científico a la población de forma sencilla, comprensible y aplicable, desterrando mitos sin fundamento.

Pero no solo hemos de modificar las actuaciones a nivel profesional, ya que por parte del público queda todavía mucho por aprender, aunque parece que superar ciertos conceptos clásicos es ardua tarea cuando en la sociedad actual un desayuno basado en leche desnatada y cereales azucarados se considera más saludable que otro que cuente con huevos y verduras, y la dieta habitual contiene cantidades elevadas de productos como el pan o las galletas pero se evita el consumo de carne roja.

Independientemente de los fundamentos que rigen las actuales recomendaciones oficiales, resulta evidente la falta de utilidad y efectividad de las distintas dietas altas en hidratos de carbono fomentadas por organizaciones de salud y organismos estatales, por lo que no es de extrañar que una parte importante de la población opte por el empleo de dietas bajas en hidratos de carbono, las cuales, por otra parte, están avaladas por una creciente cantidad de estudios científicos. Algunas tendencias muy populares en la actualidad que culpan a los cereales o a los carbohidratos en general del pésimo estado de salud de la población son al menos tan generalistas y poco prácticas como las recomendaciones que intentan superar. No debemos quedarnos con la concepción simplista de que un sólo alimento es la causa de los todos problemas y su eliminación la única solución. Los radicalismos deben evitarse en la medida de lo posible por ser poco prácticos y difícilmente conciliables con la inmensa mayoría de los individuos. Claro está, resulta más asequible reducir el consumo de un alimento cuando éste no es esencial para la alimentación, y precisamente dentro de las estrategias para desarrollar una dieta más equilibrada y saludable es una propuesta lógica eliminar los endulzantes añadidos, reducir el consumo de cereales (eliminando por completo los refinados) y ajustar la cantidad total de hidratos de carbono a las las necesidades del individuo.

Las estrategias nutricionales rígidas que están surgiendo en la actualidad han creado una cierta alarma en los sectores más conservadores de la nutrición y la medicina, que parecen esforzarse, a veces de forma desmedida, en mantener a toda costa las recomendaciones oficiales clásicas a pesar de la ineficacia mostrada en los últimos años para garantizar la salud de la población. Solo con una mentalidad crítica y estando abiertos al conocimiento actual en nutrición podemos llegar a diseñar nuevos modelos de alimentación saludable.

Sabemos que es posible obtener resultados similares a largo plazo en cuanto a control del peso corporal con dietas altas o bajas en hidratos de carbono cuando éstas están debidamente diseñadas e indicadas, por lo que en la efectividad de una estrategia dietética debe considerarse no solo la composición de la misma sino el seguimiento por parte del individuo. En este punto juegan un papel fundamental tanto la supervisión directa del nutricionista como la promoción de hábitos saludables por parte de organizaciones públicas, de modo que la educación nutricional debe ser un objetivo primordial. No podemos dejar a la población a su suerte sino, al contrario, debemos ser conscientes de que la metodología actual no está cumpliendo con las expectativas y necesidades de los ciudadanos, y hacer un esfuerzo por buscar soluciones empleando el conocimiento científico del que disponemos.

Llevar a cabo el diseño de unas nuevas recomendaciones nutricionales es, en la opinión de este humilde redactor, tarea titánica que debe llevarse a cabo por profesionales de la salud de las diversas áreas, con especial atención a la figura del gran olvidado dietista-nutricionista (curiosamente, el Sistema Nacional de Salud no cuenta con profesionales de la nutrición en sus filas), amparados por las asociaciones científicas y alejados de la influencia de la industria alimentaria, que no debe jugar ningún papel a la hora del diseño pero sí debe poner su esfuerzo en adecuar sus productos a las necesidades reales de salud de la población o, en caso contrario, mantenerse al margen; ya lo decía Bob Dylan en su "The times they are a-changing", apartaos del nuevo camino si no podéis echar una mano.

Aunque los tiempos están cambiando, este escenario ideal, para muchos utópico, queda aún muy lejos de hacerse realidad, por lo que todos y cada uno de nosotros debemos intentar aportar nuestro granito de arena por esta buena causa.

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