jueves, 10 de diciembre de 2015

Hambre y saciedad (3ª parte): recuperando la recompensa de comer

"Comer basura no es una recompensa, es un castigo"
Drew Carey

Concluíamos la entrada anterior con una particular reflexión: la clave (de una alimentación saludable) no sería tanto "ponerse a dieta" sino aprender a comer mejor. Parafraseando esa cita que tanto se comparte por redes sociales últimamente, no se trata de iniciar una dieta que concluirá algún día, sino de adoptar un estilo de vida que durará para siempre.

La alimentación saludable es una garantía de calidad de vida. El papel de la nutrición en la salud y en la enfermedad es indudable, y cada día más personas se dan cuenta de que podrían o deberían comer mejor si quieren tener una buena vida. Sin embargo, aunque la intención es el primer paso para realizar el cambio hacia una mejor forma de comer, porqué la gente elige comer de una determinada forma o dejar de comer ciertos alimentos, y qué es lo que necesita una persona para conseguir lograr unos objetivos determinados mediante un ajuste en su alimentación es un tema extenso y complejo en el que juegan un papel protagonista los mecanismos de regulación del hambre y la saciedad.

En la entrada de hoy nos centraremos en dos claves de las que depende el éxito o el fracaso de toda estrategia nutricional, la fuerza de voluntad y la recompensa, entenderemos porqué los alimentos nos provocan estímulos placenteros y cómo podemos controlar e incluso modificar dichas sensaciones para redigirir nuestros gustos hacia una alimentación más saludable de modo que abandonemos la idea de “ponernos a dieta” y las sustituyamos por la de “aprender a comer mejor”.

También puedes consultar otras entradas de esta serie:



El papel de la fuerza de voluntad en las dietas actuales

- La restricción calórica como estrategia de pérdida de peso

Comer menos para perder peso, ¿es causa o solución del problema? Parece claro (o tal vez no) que para perder peso hay que reducir la ingesta calórica. Bajo este precepto se organiza la inmensa mayoría de dietas para adelgazar (y, por extensión, para mejorar el estado de salud), por lo que el éxito de la dieta acaba recayendo exclusivamente en cuánto sea la persona capaz de restringirse para poder comer tan solo aquellos alimentos pautados y en la cantidad indicada, esto es, su fuerza de voluntad.

La reducción del número o la cantidad de las comidas puede ser una estrategia útil a corto plazo, sobre todo cuando se trata de perder peso, pero una restricción prolongada o una dieta excesivamente estricta pueden ir en detrimento ya no solo de la pérdida de peso sino también de la salud de la persona, al comprometer la adhesión a la dieta. No hay duda de que una situación de gran y continua disponibilidad de alimentos que induzca a la hiperfagia como ocurre actualmente no parece ser lo más natural para nuestra alimentación, pero hablar de escasez y restricción tampoco parece lógico en nuestros días cuando sufrimos un bombardeo constante de publicidad sobre comida (principalmente la menos saludable) y en todos los lugares, desde nuestro centro de trabajo hasta un hospital pasando, como no podía ser de otra manera, por el supermercado, alimentos de dudosa calidad son fácilmente accesibles.


Máquina expendedora en el Hospital Universitario Santa Lucía de Cartagena (Murcia)

No pocos estudios muestran que “ponerse a dieta” tal y como la inmensa mayoría de personas (y, por desgracia, también de profesionales de la salud) entiende no siempre cumple con las expectativas; sensación de insatisfacción ante el no cumplimiento de metas, dificultad para seguir correctamente el plan pautado, repercusiones físicas y psicológicas negativas y, por supuesto, el eternamente temido efecto rebote, son algunos de los principales problemas de las personas que se enfrentan a una dieta para la pérdida de peso. 

- El papel de la fuerza de voluntad en la adhesión, seguimiento y éxito de una dieta

Si una dieta se basa en la restricción de cantidades de comida o alimentos determinados, la adhesión, el seguimiento y los resultados de esa dieta dependerán exclusivamente de la capacidad que tenga el paciente para contener sus deseos de comer en exceso o ingerir los alimentos que se han prohibido, esto es, de su fuerza de voluntad. La fuerza de voluntad vendría a ser la capacidad o esfuerzo que podemos desarrollar para hacer algo que no queremos hacer o, en el peor de los casos, que percibimos como negativo y nos causa molestia; o bien, en el sentido contrario, dejar de hacer algo que nos causa placer.


La fuerza de voluntad es un estímulo nervioso que nace en la corteza prefrontal, la zona del cerebro encargada de las llamadas funciones ejecutivas como modular nuestras emociones, aceptar normas o encontrar soluciones razonadas a un conflicto. Es, por tanto, un estímulo neurológico concreto que tiene un sustrato físico definido e involucra estructuras conocidas, y no un constructo abstracto. Una zona concreta de la corteza prefrontal, el área dorsolateral, es crítica en los mecanismos de inhibición de ciertas conductas y comportamientos, de hecho, en aquellos sujetos que siguen éxitosamente una dieta para perder peso la corteza prefrontal dorsolateral registra una mayor activación.


La gran mayoría de las dietas requieren una gran fuerza de voluntad ya que implican dejar de comer alimentos que deseamos, en ocasiones de forma brusca y muchas veces sin que se llegue a entender el porqué se retiran dichos alimentos; este último punto es importante para el nutricionista que pauta una determinada dieta, ya que es imprescindible que el paciente comprenda los fundamentos de la misma. Como es evidente, si la adhesión se basa únicamente en un potente estímulo en nuestra corteza prefrontal, el circuito de hambre-saciedad (que tenía su centro en hipotálamo) no actúa en ningún momento, no estamos modificando saciedad o satisfacción, ni considerando el apetito o el gusto, de modo que la dieta será tan efectiva como potente sea la fuerza de voluntad del paciente para mantener la restricción calórica y el éxito de la misma dependerá únicamente de la corteza prefrontal, habiéndose descrito distintos patrones en individuos delgados e individuos con sobrepeso, los cuales experimentan una menor activación de éste área concreta de la corteza en periodos posprandiales y requieren un mayor estímulo para contrarrestar el impacto hedónico de la comida y detener el consumo.

- ¿Por qué fracasan las dietas actuales?

La mayoría de dietas actuales fracasa porque se basa en la restricción calórica la cual sencillamente depende de la fuerza de voluntad. Es una realidad incuestionable que la fuerza de voluntad acabará claudicando antes o después, y la dieta no podrá mantenerse más allá del punto en que nuestros deseos sobrepasen nuestra voluntad de evitar comida poco saludable, en exceso o simplemente aquella que nos ha sido restringida, con lo que acabaremos comiendo a pesar de todo, y en la mayoría de ocasiones esta ingesta descontrolada no será a base de alimentos sanos. 


La fuerza de voluntad es un mecanismo tan potente que para llevarse a cabo consume energía y tiene relación con el ambiente hormonal; se ha visto que los actos de auto-control generan disminución de los niveles de glucosa en sangre y por tanto un ambiente de problemas en el control de las glucemias (resistencia a la insulina) hace más complicado lleva a buen puerto la dieta. 

Pero la insulina no es la única hormona afectada en una dieta hipocalórica, y es que la restricción calórica mantenida provoca un aumento de cortisol, la famosa (aunque en el fondo gran desconocida) “hormona del estrés”. Entre otros muchos efectos, el cortisol altera el ritmo biológico del sueño, provoca cambios de humor, potencia el apetito y facilita la ganancia de peso. Por eso, algunas personas, durante épocas de estrés, comen más y ganan más peso. Dado que la restricción calórica provoca estrés, y el estrés puede llevarnos a comer más y comer peor, el éxito de una dieta bien podría depender de minimizar el papel de la fuerza de voluntad, lo que lleva directamente a evitar la restricción calórica. 

La importancia de la recompensa de comer

- La recompensa de la saciedad desde una perspectiva evolutiva

Recurrir a la visión evolutiva de la nutrición puede resultar útil para entender cómo funcionan (o, mejor dicho, como empezaron funcionando) los ritmos normales de hambre, alimentación y saciedad. Resulta lógico pensar que el circuito de hambre-saciedad se desarrollara en un ambiente mucho menos rico en alimentos del que tenemos hoy en día, donde la disponibilidad de algunos nutrientes era estacional y la posibilidad de conseguir una comida en abundancia dependía de una búsqueda de alimentos que no siempre resultaba fructífera. Así, un correcto funcionamiento de este circuito era imprescindible para el mantenimiento del balance energético, ya que un apetito continuo o frecuente (tan típico en nuestros días) hubiera constituido una situación altamente disfuncional en un escenario donde la comida no era precisamente abundante.


Para el cerebro del Homo sapiens primitivo el consumo de alimento o bebida era una situación altamente placentera y constituía una motivación básica para funcionar en su día a día. Conseguir comida o agua en un escenario hasta cierto punto precario era una tarea costosa, pero llevarla a cabo con éxito aportaba una sensación de placer y recompensa que suponía motivación suficiente para intentar repetirla al día siguiente.

Hoy en día conseguir comida es una tarea realmente sencilla, y satisfacer el hambre con los nutrientes que es tan fácil conseguir ha dejado de constituir una auténtica recompensa. En este escenario el hambre ha fijado otros objetivos, decantándose por alimentos con alta proporción de azúcares refinados y aditivos químicos, o dejándose guiar por estímulos sociales (con el importante papel de la publicidad) y psicológicos, con un alto componente hedónico y mucho más potentes que el impulso ancestral de comer para sobrevivir, hoy "apagado" en la sociedad la abundancia y la seguridad.

Comer en exceso o con demasiada frecuencia constituye un daño para la regulación del circuito de hambre-saciedad, pues nuestro cerebro, inundado por toda clase de opciones, ha perdido la capacidad de sentir satisfacción por los alimentos naturales y saludables, los que realmente necesitamos.

Uno de los estímulos de hambre-saciedad más antiguos descritos es el gusto por la sal (o más concretamente por el sodio), que puede darse en cualquier situación de hiponatremia (baja concentración de sodio en sangre) como una deshidratación o enfermedades del eje hipotálamo-hipofisario-suprarrenal que afecten a la producción de mineralcorticoides. Los circuitos que controlan el gusto por la sal están presentes en animales del género Metatheria, ancestros de los actuales marsupiales, hace más de 100 millones de años, y son el producto de millones de años de selección natural, durante los cuales aquellos animales que no poseían los gustos adecuados por la sal se extinguieron y fueron “sustituidos” por otros que sí los poseían. Hoy en día no solo es sencillo conseguir sal, sino que añadirla a las comidas en tan habitual que apenas aporta ninguna sensación de recompensa.

- Estructura y funcionamiento del sistema de la recompensa

Los circuitos neuronales relacionados con la sensación de recompensa (lo que muchos han denominado el sistema o circuito de la recompensa) son estructuras subcorticales que incluyen vías dopaminérgicas y están implicados en todas nuestras motivaciones (no solo en las negativas o conductas adictivas). Algunos de los principales componentes de este sistema son la amígdala, el núcleo accumbens (o acuminado), el área tegmental ventral, el cerebelo y la hipófisis; estos y otros elementos establecen distintas conexiones entre sí y con otras áreas del cerebro, entre las que destaca la vía mesolímbica, que pone en contacto el área tegmental ventral y el núcleo accumbens, y que es la vía más importante en los fenómenos de adicción.

Para la mayoría de personas, una recompensa es algo deseado por producir una experiencia placentera. Cada vez que experimentamos placer por hacer algo que nos gusta (o dejar de hacer algo que no nos gusta) se activan determinadas vías neuronales para incentivar las conductas placenteras, reforzarlas y motivar futuras repeticiones de las mismas. Las recompensas no son en sí mismas negativas ni positivas, el gusto por la comida, el agua o el sexo obedece a una motivación ancestral cuyo único objetivo es asegurar la supervivencia y perpetuación de la especie mediante la alimentación y la reproducción.

- Papel del circuito de la recompensa en la alimentación

Las sensaciones placenteras que experimentamos al comer no existen para hacernos engordar o enfermar, sino para mantenernos vivos. Comer no tendría sentido si no pudiéramos experimentar ninguna sensación positiva asociada al acto de alimentarnos, por eso el cerebro cuenta con vías que potencian el impacto hedónico de una comida y nos permiten sentir un placer por el hecho de comer que va más allá del simple cumplimiento de nuestras necesidades nutricionales. La interacción entre el circuito de la recompensa y los ritmos de hambre-saciedad es compleja, y las estructuras relacionadas con la recompensa experimentan diversos cambios antes y después de la alimentación. La amígdala basolateral es capaz de anticipar las sensaciones placenteras que tendremos al comer y, junto con ciertas regiones de la corteza frontal, permite controlar las conductas alimentarias, guiándonos a la hora de seleccionar un determinado alimento o haciendo que la deprivación de comida potencie la respuesta hedónica asociada a la ingesta de la misma. Por otro lado, una sensación placentera que nos induzca a comer se extingue cuando se ha ingerido cierta cantidad del alimento deseado fruto de la activación de otras áreas de la corteza prefrontal.

Sin embargo, si los ritmos de hambre-saciedad estuvieran controlados únicamente en función de las necesidades energéticas la mayoría de las personas estaría en un peso cercano al ideal, lo cual no  ocurre y, de hecho, observamos como con el paso de los años crecen los índices de sobrepeso y obesidad de la población. Llegados a este punto cabe preguntarnos hasta dónde el papel de la recompensa es adecuado para incentivar la ingesta y si existen límites al placer que experimentamos por comer. La respuesta es una clara y rotunda negativa. En los años 50 Milner y Olds, los primeros que hablaron de un centro cerebral del placer, descubrieron que aquellas ratas en las que se colocaba un electrodo situado en el núcleo accumbens que ellas mismas podían activar a voluntad preferían este particular "placer autoadministrado" a comer y beber, llegando a morir de hambre.


En los pacientes con síndrome de Prader-Willi  (enfermedad genética caracterizada por retraso motor, discapacidad intelectual y alteraciones de varias hormonas del eje hipotálamo-hipofisario) se produce una hipofunción de patrones inhibitorios corticales y un exceso de activación de áreas subcorticales que deriva en una sensación excesiva de hambre, una búsqueda incesante de alimento y una ingesta compulsiva que lleva a un inevitable aumento de peso, el cual en muchas ocasiones alcanza rangos de obesidad mórbida, Los niveles de grelina (hormona orexigénica) son hasta cuatro veces superiores en pacientes de Prader-Willi en ayunas comparados con sujetos en normopeso; la amígdala y el hipotálamo poseen receptores de esta hormona, lo que puede explicar la disregulación exagerada de los ritmos de hambre-saciedad en estos individuos.

La obesidad en la población general es hasta cierto punto comparable a la situación del síndrome de Prader-Willi. La hiperactivación de las vías dopaminérgicas subcorticales del circuito de la recompensa en respuesta a estímulos alimentarios, las señales excesivas de hambre y deficientes de saciedad, y la influencia de las emociones en los procesos memorísticos relacionados con la comida que se ven en aquellos sujetos con un mayor peso corporal y peores hábitos alimenticios permite hablar de una predominancia de los estímulos hedónicos o de recompensa sobre las señales de saciedad como factor que explica la conducta de hiperfagia de algunas personas y su mayor tendencia a comer en cantidades excesivas y de forma menos saludable. Hasta un cierto punto, comer en exceso remeda los patrones neuronales de la adicción y el abuso de sustancias, de hecho, el comportamiento del sistema de la recompensa sigue un modelo de dependencia a la comida como si de cualquier otra sustancia de abuso se tratara. La disfunción de los circuitos empleados en la regulación de la recompensa así como en la toma consciente de decisiones sobre la ingesta juega un papel importante en la obesidad.


Conforme avanzamos en la comprensión de los mecanismos de hambre y saciedad vemos con mayor claridad que la auténtica regulación de estos reside en una compleja relación entre procesos hormonales y cognitivos, y que solo mediante el equilibrio de ambos aspectos se puede lograr el desarrollo de hábitos de alimentación saludable.

El aprendizaje como modulador de la saciedad y su recompensa

Cuando hablamos de comida, recompensa puede hacernos pensar particularmente en el apetito o hambre incentivada (aquel componente del hambre que denominábamos “querer”), si ben, la recompensa se relaciona también con el otro componente del hambre, el gusto; y a su vez ambos pueden modificarse por lo que podríamos denominar como tercer componente del hambre, la experiencia o el aprendizaje. Aunque los mecanismos específicos que relacionan los comportamientos alimentarios con los procesos de aprendizaje y memoria no están plenamente caracterizados, se sabe que el hipocampo y otras estructuras cerebrales están relacionados con estas funciones.

- Aprender a comer bien desde pequeños

La recompensa no se limita a la comida y a la sensación placentera que experimentamos a partir de su consumo, sino que se relaciona con toda una serie de factores sociales como el contexto en el que vamos a consumir un determinado alimento y que nos hace desearlo más allá del simple hecho de percibir su sabor. Por ejemplo, si un niño se acostumbra a consumir pizza en las fiestas de cumpleaños de sus amigos deseará la pizza no solo porque le gusta su sabor sino porque se siente bien en el contexto de la fiesta (al estar jugando con sus amigos y no haciendo los deberes u ordenando su habitación).

Como comentamos en la entrada anterior nos gustan determinadas comidas por nuestro contexto personal, la forma en la que hemos aprendido a relacionarnos con ellas y lo que sentimos cuando las consumimos, pero todo esto puede ser modificado a largo plazo, es decir, el gusto no es un constructo estático. La amígdala basolateral y el hipotálamo lateral son esenciales en el gusto aprendido por la comida y permiten sobrepasar las señales de saciedad, induciendo a seguir comiendo aún cuando ya estamos saciados, de ahí la importancia de tener en cuenta la educación nutricional desde edades tempranas, para intentar dirigir los gustos de los más pequeños hacia alimentos saludables, y evitar conductas tan típicas como comprar dulces o golosinas como premio por portarse bien o sacar buenas notas en el colegio.

Nadie nace con un gusto concreto por un pastelito de chocolate con glaseado y almendras tostadas por encima, de hecho, nadie nace sabiendo siquiera cuál es el sabor del chocolate o las almendras, sino que lo aprende con el tiempo y en circunstancias concretas. Seguro que si el niño al que le gusta la pizza que antes poníamos de ejemplo sufriera un accidente y tuviera que pasar un tiempo ingresado en un hospital donde le sirvieran pizza para comer, antes o después dejaría de ver esa pizza con los mismos ojos. Otro ejemplo más claro, y que muchos habremos experimentado, es el de las verduras; la inmensa mayoría de niños rechaza alguna verdura y es imposible para sus padres hacer que se la coma, pero cuando se hace mayor llega a tolerarla e incluso a gustarle (yo odiaba la coliflor de pequeño y ahora la consumo hasta con cierto gusto; llamadme loco, pero es verdad). El gusto, por tanto, puede modificarse tanto activa como pasivamente, fruto de las influencias externas personales, culturales y sociales, del aprendizaje, del impacto hedónico de la comida, y de las sensaciones de saciedad y satisfacción que experimentamos al comer. 

Además, el hambre también se vale de la memoria para incentivar la ingesta. Sujetos en estado de ayuno o infra-alimentación presentan una mayor facilidad para reconocer y recordar estímulos asociados a una comida (imágenes, aromas, sabores) que sujetos saciados. Si recordar un determinado plato se asocia con una mayor sensación de placer (esos dulces que solo nuestra abuela sabe cocinar) cuando tengamos hambre tendremos más ganas de comer dicho plato en lugar de cualquier otro. 

- La adicción a la comida en los adultos

Hemos visto que el circuito de la recompensa está regido el principio fundamental de supervivencia: aquellas conductas que aseguran la supervivencia del individuo (bebida y comida) o de la especie (sexo) son incentivadas y reforzadas por medio de una sensación placentera (recompensa). Sin embargo, estos estímulos ancestrales apenas tienen el peso de un grano de arena en comparación con la gran montaña de estímulos actuales en forma de sustancias y actividades, que saturan nuestro sistema de la recompensa e impiden fijar nuestra atención en los estímulos básicos. Resulta fácil entender que cuando la mayor dificultad para conseguir comida o bebida es caminar desde el salón a la cocina, la recompensa por tan mínimo esfuerzo es pequeña. El hambre o la sed no resultan señales de alarma, ya que ante el menor resquicio de ellas tenemos la certeza de que será sencillo saciarlas, de modo que para conseguir placer hemos de recurrir a otros estímulos cuyo incentivo será mucho mayor. Así, por ejemplo la señal de recompensa mediada por dopamina en el núcleo accumbens que producen ciertos alimentos como el azúcar es similar a la de drogas como la cocaína y muy superior a la de otros alimentos, por lo que su consumo llega a generar una auténtica adicción. La adicción a la comida genera cambios en la bioquímica de nuestro cerebro que nos llevan a desarrollar una relación particular con ciertos alimentos y a adoptar patrones de consumo que poco o nada tienen que ver con esas conductas alimentarias de las que dependió la supervivencia de nuestros ancestros. 

En la actualidad, comer porque de verdad tenemos hambre ha sido sustituido por conductas del tipo “comer cada tres horas” y los picoteos de "snacks saludables” de forma continuada nos impiden llegar a la mesa en una situación de hambre real que deba ser plenamente saciada con una comida nutritiva. Consideramos casi imposible realizar un desayuno completo que incluya huevos u otras fuentes de proteína, vegetales o lácteos enteros que nos alimenten y nos sacien hasta la hora de la comida, y en cambio vemos normal empezar el día con un café con leche desnatada y una tostadita de pan, para volver a comer dos o tres horas después algún tentempié que suele ser poco o nada nutritivo y que suele incluir alguno de los miembros de ese “selecto grupo” de alimentos con mayor poder adictivo ricos en carbohidratos, como las harinas. 


Hemos desarrollado como costumbre un bucle de comer muchas veces pocas cantidades sin hambre real, muchas veces regidos por el reloj. Primero nos tomamos un par de galletas, luego un café, unas patatas en el aperitivo, y hemos perdido la recompensa que significa comer con hambre real, un hambre de platos nutricionalmente completos que sacien nuestros requerimientos nutricionales. De hecho una mala dieta, rica en azúcares simples cuyo consumo ocasione frecuentes picos hiperglucemia reduce la concentración de receptores D2 (los principales receptores de dopamina), reduciendo por tanto la sensación de recompensa ante estímulos placenteros, lo que nos induce a buscar recompensas más intensas y frecuentes. En un cerebro sano, todas las conductas son sometidas al examen de la corteza prefontral, que sopesa las distintas opciones y consecuencias de un acto, y nunca va a permitir el desarrollo de acciones que tengan consecuencias negativas a largo plazo (como las conductas adictivas), pero una corteza prefrontal debilitada da rienda suelta al sistema límbico que buscará el camino fácil y rápido para conseguir placer. 

La adicción a la comida es una realidad. Los síntomas de esta adicción no son nada extravagante y a muchos lectores les sonarán a conductas comunes que todos desarrollamos o hemos desarrollado alguna vez en relación a ciertos alimentos, ya que éstas reflejan en muchos casos una relación con la comida que socialmente se considera normal como sentir la necesidad específica de comer un alimento determinado incluso a pesar de haber realizado una comida completa y nutritiva ("¿no dicen que siempre hay sitio para el postre?") o hacerlo en mayor cantidad de la adecuada. De hecho, mucha gente va más allá y se da cuenta de que come más de lo aconsejado ciertas comidas que no son todo lo saludables que cabría esperar, llegando a sentirse culpable pero justificando este patrón de consumo ("un día es un día"). No son pocos los que acaban percatándose de que su peso u otros aspectos de salud empeoran, pero les cuesta relacionar esto con la comida y ponen excusas para evitar ceñirse a recomendaciones de alimentación saludable ("si hiciéramos caso a los médicos y nutricionistas no podríamos comer de nada").

La verdad es que la comida no es (y probablemente nunca será) vista como una droga por la sociedad, que ignora sistemáticamente ciertos consejos de promoción de hábitos de vida saludable o elige qué creer y qué no en función de su gustos personales. Pero el problema no son las consecuencias de una mala alimentación pueda tener en nuestra salud (lo cual puede aprender cualquier persona preguntando a su médico o leyendo un libro), sino que ciertas personas que necesitan y desean cambiar sus hábitos se encuentran limitados porque las modificaciones en los mecanismos de recompensa del cerebro complican en gran medida la adopción de nuevos hábitos alimentarios y la restauración de su salud. 

Hemos dicho que, tal y como ocurre las drogas de abuso, el consumo adictivo de comida actúa en las mismas áreas cerebrales, sin embargo, dado que la ingesta de alimentos también está regulada por el circuito de hambre-saciedad que cuenta con un gran número de señales periféricas las cuales también pueden estar alteradas, la comprensión de un modelo de adicción a la comida resulta mucho más complejo. Aunque un hambre excesiva se manifieste a través del circuito de la recompensa, por ejemplo, deseando comer una gran cantidad de comida o ese dulce que tanto nos gusta, la causa de ese hambre puede tener detrás una gran cantidad de desórdenes metabólicos, digestivos, psicológicos. Por tanto, la actitud ante este fenómeno debe ser una mirada amplia hacia el complejo escenario del hambre y la saciedad, considerando todos y cada uno de sus actores. Es necesario estudiar la función de diversas hormonas, revisar la dieta actual y sobre todo aportar consejo y formación nutricional para hacer entender las bases de una alimentación nutritiva, equilibrada y saludable, así como aportar apoyo y soporte emocional en ese camino hacia una mejor forma de comer, donde se recupere la auténtica recompensa de la comida sana.




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jueves, 26 de noviembre de 2015

Carne roja y cáncer. ¿Qué hay de cierto en la gran noticia del año? (3ª parte)

"SÍ, la carne causa cáncer...
SI no te comes tus verduras"
Sarah Ballantyne

A lo largo de estas semanas hemos hablado ampliamente sobre la carne roja y qué hay de cierto en las afirmaciones acerca de su relación con el desarrollo de cáncer. Puedes consultar los otros artículos de esta serie en los siguientes enlaces:

1ª parte - Conceptos generales y mecanismos promotores de cáncer
2ª parte - Evidencias científicas sobre el consumo de carne y cáncer

Para finalizar este tema, en la entrada de hoy comentaremos algunas estrategias de alimentación saludable con las que podríamos disminuir el riesgo de desarrollar cáncer.

Pautas de alimentación saludable

¿Podría el cáncer tener un manejo a través de estrategias nutricionales? De entrada sabemos que no existe una dieta que elimine por completo el riesgo de desarrollar cáncer ni tampoco alimentos capaces por sí mismos de curar este grupo tan complejo de enfermedades ya que para conseguir tamaño logro sería necesario caracterizar todos y cada uno de los factores promotores y protectores de estas enfermedades, sin embargo sí podemos valernos de las propiedades beneficiosas de determinados alimentos y el efecto que podrían tener para ayudarnos a mantener un buen estado de salud en el contexto de una dieta equilibrada y nutritiva.

- Historia del consumo de carne en la especie humana

La carne ha estado presente en la dieta de los homínidos desde tiempos inmemoriales y ha jugado un papel protagonista en el desarrollo y la supervivencia de la especie humana pero, si el consumo de carne es tan antiguo y estamos debidamente adaptados a su consumo, ¿cómo es posible que nos haga enfermar? Para entender la situación en  nuestros días y cómo las pautas de consumo actuales provocan enfermedad es necesario primero entender cómo se ha modificado la alimentación del ser humano a lo largo de la historia.

Los primeros homínidos, como el Australopitecus o el Homo habilis muy probablemente prefirieran el consumo de animales pequeños o incluso optaran por el carroñeo aprovechando los restos dejados por otros depredadores. Para las sociedades de cazadores-recolectores del Paleolítico tardío los grandes animales como bisontes o ciervos constituían una fuente importante de proteína y grasa de su dieta si bien no era su único alimento proteico, y es que el consumo variaba ampliamente en función de la topografía y la época del año. Las primeras evidencias de consumo de carne se remontan algo más de 2,5 millones de año en el pasado, habiéndose encontrado muescas y cortes realizados por herramientas primitivas sobre la superficie de los huesos de algunos animales, lo que demuestra que nuestros antepasados ya consumían carne casi 2 millones de años antes del descubrimiento del fuego.



Con la aparición de la ganadería en el Neolítico los patrones de consumo se modificaron, siendo más frecuente el consumo de reses y cerdos que de animales salvajes y, en general, más abundante el consumo de vegetales y cereales que de proteína animal.  La mayor facilidad para cultivar derivó en un creciente protagonismo de los alimentos vegetales, quedando la carne reservada a festividades o eventos populares o religiosos. Durante la Edad Media la carne era un alimento reservado a los estamentos más altos de la sociedad; además, distintas religiones impusieron sus particulares restricciones al consumo de carne como los ayunos cuaresmales en el Cristianismo o la prohibición de la ingesta de cerdo en el Islam.

Detalle de "La batalla entre don Carnaval y doña Cuaresma", óleo sobre tabla de Pieter Brueghel el Viejo.

La carne no retomaría el protagonismo en la alimentación huma hasta bien entrado el siglo XX. La producción global de carne era de menos de 50 toneladas anuales en 1950 y de 110 toneladas en 1975. En 2010 las cantidades se incrementaron por encima de las 275 toneladas, con Estados Unidos a la cabeza, gracias a los nuevos mecanismos de crianza intensiva  y la conversión de amplios terrenos forestales en pastos. La producción de carne bien podría haber alcanzado el límite de la sostenibilidad, llegando a un punto en que los recursos del planeta se ven comprometidos por el modelo actual.

- Consumo de carne en la actualidad y su modelo de producción

El ciclo natural de vida de los animales resulta incompatible con el cumplimiento de las demandas de la población, lo que obliga a someter a los animales a unas condiciones extremas para disponer de la mayor cantidad de producto en el menor tiempo posible. Los animales son criados en instalaciones cerradas bajo regímenes de alimentación intensiva a base de piensos de baja calidad que nada tienen que ver con su alimentación fisiológica; algunos países (no así la Unión Europea) permite el uso de hormonas y otros tratamientos para acelerar el crecimiento de los animales.


Las condiciones de hacinamiento no solo empeoran por sí mismas la calidad de la carne, sino que promueven el desarrollo de enfermedades que requieren tratamientos farmacológicos agresivos, cuyos restos pueden estar presentes en el producto final y llegar a repercutir en la salud del consumidor; además, el uso indiscriminado de antibióticos en los últimos años está dando lugar a un incremento de cepas de bacterias resistentes como Clostridium difficile, Salmonella o Escherichia coli, causantes de intoxicaciones, toxiinfecciones alimentarias y otras patologías. Es por ello que en la actualidad la Comisión Europea debate una nueva normativa que prohíba definitivamente el uso de antibióticos en animales sanos (con fines profilácticos), especialmente cuando se trata de antibióticos usados en humanos.

Muchos productos cárnicos son tratados con distintos aditivos para mejorar sus propiedades organolépticas, hacerlo más atractivos visualmente y alargar su caducidad; algunos de estos aditivos, como las sales sódicas o potásicas (E 249-252) son nitritos, los cuales hemos visto que constituyen un factor de riesgo de enfermedades del tracto digestivo incluida la patología tumoral.


En este escenario, bien podríamos decir que la distinción entre carne natural y procesada está cuanto menos algo difuminado y que más allá de clasificaciones fútiles la calidad de la carne es un factor a tener cada vez más en cuenta.

- La crianza de los animales como garantía de calidad

La preocupación por la calidad de la carne se está incrementando estos últimos años y los consumidores son cada vez más conscientes que la forma de cría de los animales puede jugar un papel importante en la calidad final de la carne, haciendo de ésta una opción más saludable. No obstante, antes de continuar resulta oportuno hacer un recordatorio: todos los mecanismos y sustancias supuestamente implicados en el desarrollo de cáncer (el hierro hemo, la carnitina o el Neu5Gc) están presentes en estas carnes y, si bien la correcta alimentación del animal hace al producto más saludable, no lo libra de sus posibles efectos nocivos.

La carne de animales criados en pasto (ostente o no el sello ecológico, tema que bien valdría para una entrada propia) presenta múltiples y cada vez más estudiados beneficios para la salud. Uno de ellos sería el mejor perfil de sus grasas; la carne de terneras alimentadas en pasto contienen mayor cantidad de ácidos grasos omega-3 y menos omega-6, lo que contribuye a reducir y controlar los procesos inflamatorios. También es mayor su cantidad de algunos micronutrientes como los carotenoides (precursores de la vitamina A), vitamina E, antioxidantes, luteína (que podría tener efectos quimioprotectores frente a ciertas sustancias carcinogénicas) o ácido linoleico conjugado (que actúa contra los radicales libres y puede inhibir el crecimiento de células tumorales).

- Microbiota y cáncer

Los nutrientes procedentes de los alimentos son una herramienta básica para las bacterias de la flora intestinal. Algunas poblaciones bacterianas se nutren de alimentos como los ácidos grasos de cadena corta o los almidones resistentes, y contribuyen a mantener el correcto funcionamiento de la mucosa del colon; otras generan toxinas y pueden acarrear patología.


La dieta influye en la diversidad de la microbiota, teniendo no solo un efecto directo sino indirecto a través de ésta, en múltiples condiciones y patologías, como el correcto funcionamiento de la barrera de permeabilidad y la absorción de nutrientes, el sobrepeso, las patologías del espectro inflamatorio e incluso el cáncer. Es por ello que en los últimos años está creciendo el interés sobre el estudio de la microbiota y su relación con la salud y la enfermedad humanas. Por su impacto y gravedad, se ha comenzado a investigar qué relación podría existir entre la flora bacteriana intestinal y el cáncer colorrectal, habiéndose documentado recientemente algunos hallazgos de interés. En individuos con este tipo de cáncer se ha comprobado una menor presencia de Clostridia y un incremento de Fusobacterium y Porphyromonas, aunque el papel de estas especies bacterianas no ha sido plenamente caracterizado. Otra bacteria que suscita interés es Prevotella, la cual tendría relación con el efecto carcinogénico de la carnitina y su metabolito el TMAO. Un hallazgo interesante es que la actividad de esta bacteria suele ir de la mano con la de otra, Bacteroides; aquellos individuos que poseían una menor cantidad de cepas de Prevotella y mayor abundancia de Bacteroides producían menores cantidades de TMAO tras ingesta de carne, lo que vendría a significar no solo el papel deletéreo de la primera sino también el papel protector de la segunda.

¿Podríamos influir mediante la dieta en las poblaciones bacterianas de nuestro intestino y, a través de ellas, mejorar nuestra salud? Es muy probable que la respuesta sea afirmativa, lo que explica el creciente interés de la comunidad científica en las sustancias con efecto pro- y prebiótico. 

Los probióticos son productos que contienen microorganismos vivos. Los extractos de leche fermentada con Lactobacillus bulgaricus y Streptococcus thermophilus son efectivos en la neutralización de ciertos factores de riesgo para carcinogénesis en colon. Ciertas cepas como Saccharomyces boulardii y Enterococcus faecium SF 68 se han usado con éxito en diarreas infecciosas, y actualmente hay ensayos que plantean su utilización en síndrome de intestino irritable, como coadyuvante en la infección por H. pylori o incluso con vistas a reducir el riesgo de cáncer de colon. Las bifidobacterias, naturalmente presentes en la microbiota colónica (representan hasta el 25% en sujetos sanos) han mostrado eficacia como agentes probióticos en una amplia gama de desórdenes digestivos en animales y humanos, desde infecciones hasta adenomas y cáncer de colon y, aunque actualmente solo disponemos de resultados preliminares, ciertas bifidobacterias tendrían un efecto protector frente a efectos carcinógenos derivados de otras bacterias patógenas. 

Los prebióticos son una serie de alimentos no digeribles (generalmente hidratos de carbono) que sirven de nutrientes para la microbiota intestinal y potencian sus efectos, como los almidones resistentes (que comentaremos a continuación). La ingesta de prebióticos promueve la producción de altas concentraciones de ácidos grasos de cadena corta, que pueden actuar controlando la proliferación y diferenciación de las células de la mucosa colónica, reduciendo así el riesgo de cáncer. Se ha visto que las dietas bajas en almidones procedentes de los cereales y ricas en verduras, frutas y ciertas fibras insolubles (como los arabinoxilanos) promueven el crecimiento de ciertos tipos de bacterias como Bacteroides, Bifidobacteria o Roseburia, lo que generaría un cierto mecanismo protector y podría tener efectos hipolipemiantes, anti-inflamatorios y anti-obesogénicos gracias a su impacto en la microbiota intestinal.

- Posible papel preventivo del almidón resistente en la génesis de tumores

Los almidones resistentes abundan en tubérculos y cereales; pueden consumirse, por ejemplo, a través de las patatas cocinadas y posteriormente enfriadas, el plátano macho o en forma de fécula de patata (100% almidón resistente). La carne roja y el almidón resistente podrían tener efectos opuestos en la promoción del cáncer colorrectal; el hierro hemo y las aminas heterocíclicas alteran la expresión celular y pueden incrementar su tasa de proliferación, mientras que el butirato (producido por las bacterias al metabolizar los almidones) reduciría la proliferación, disminuyendo las concentraciones de ARN de oncogenes. La administración de almidón resistente también fomenta el incremento de cepas de bacterias con efectos beneficiosos, como algunos Clostridia, Lactobacillus o Ruminococci.

Bifidobacterias alimentándose de un gránulo de almidón resistente (Bird A. R. y col.)

- Propiedades preventivas de la restricción calórica y el ayuno intermitente

Durante millones de años, nuestros ancestros dependieron exclusivamente de la disponibilidad de los alimentos en su medio para proveerse el alimento que necesitaban. Es por ello que durante épocas de escasez, ser capaz de sobrevivir con una cantidad reducida de alimento era una clara ventaja. De hecho, diversas investigaciones desde hace más de 100 años subrayan los posibles efectos terapéuticas de la restricción calórica, que podría ayudar a prolongar la vida y la salud de diversos animales y del ser humano;

La restricción calórica tiene propiedades preventivas en el desarrollo del cáncer: inhibe o ralentiza el crecimiento de células tumorales, regula y potencia las acciones del sistema inmunitario, minimiza los efectos tóxicos de muchos tratamientos quimioterápicos y reduce las concentraciones de factores de crecimiento, citoquinas pro-inflamatorias y radicales libres que dañan el ADN.


Actualmente disponemos de distintas estrategias de ayuno intermitente que permiten reproducir  de una u otra forma estas ventajas, por ejemplo, el ayuno en días alternos (alternate-day fasting), que ha demostrado tener los mismos efectos que una restricción calórica mantenida.

- Propiedades de algunas especias parar cocinar la carne

Algunas especias podrían tener propiedades beneficiosas reduciendo el riesgo de cáncer asociado a la ingesta de carne. Ya hemos hablado de la importancia de los métodos de cocinado y cómo estos podrían producir sustancias con efecto carcinógeno, como las aminas heterocíclicas pero también existen ciertos alimentos que pueden neutralizar sus efectos. Ciertas especias son históricamente reconocidas por sus propiedades curativas, lo que las ha llevado a ser estudiadas para intentar determinar sus propiedades.

Uno de los ejemplos más reconocidos es el romero, que contiene una gran cantidad de sustancias bioactivas como los ácidos carnósico y rosmarínico, antioxidantes y que han demostrado ser capaces de inhibir la proliferaciones de células tumorales en tumores de próstata, de mama, microcítico de pulmón o de piel. También otras especias como el azafrán, tan usado en la cocina española, tienen propiedades antitumorales. Es el caso de la cúrcuma, que puede inhibir la formación de aminas heterocíclicas.


Otro método de reducir la concentración de sustancias perjudiciales es el marinado de las carnes. Marinar con limón o ajo ayuda a reducir los niveles de aminas heterocíclicas gracias al efecto antioxidante de algunas de sus sustancias bioactivas. Marinar con vino e incluso con cerveza también puede colaborar en este proceso.


También es importante saber elegir las grasas usadas para cocinar. A pesar la injustificada popularidad de los aceites de semillas vegetales (como el erróneamente alabado aceite de girasol), el aceite de oliva, protagonista de la dieta mediterránea, es, junto al aceite de coco, el único aceite válido para el cocinado. El estudio PREDIMED ha demostrado que el consumo de aceite de oliva virgen extra se asocia a una reducción de riesgo de desarrollar cáncer de mama, otro motivo más para esforzarnos en recuperar una dieta mediterránea original rica en grasas saludables y alejada de las dietas bajas en grasas con cereales como únicos protagonistas

- Las verduras, garantía de salud

Las últimas protagonistas de nuestra historia son quizás la más importante y poderosa arma contra los efectos promotores de cáncer. Hablamos, como no podía ser de otra manera, de los vegetales. Las plantas han estado presentes en la dieta humana desde tiempos inmemoriales y han jugado un papel importante como fuente de vitaminas, minerales y otros múltiples compuestos saludables, cuyas propiedades apenas empezamos a conocer. En el caso concreto de la carne y las sustancias en ella contenidas que podrían promover una posible carcinogénesis parece que uno por uno, estos mecanismos pueden ser contrarrestados por diversos elementos del reino vegetal.


Cenar un entrecot de ternera ya no parece tan mala idea, al menos si está acompañado por una ensalada con brotes verdes aliñada con aceite de oliva y limón

La clorofila, pigmento de las plantas, es una potente herramienta para neutralizar los efectos del hierro hemo. La clorofila (izquierda de la imagen) es también una porfirina en cuyo centro contiene magnesio. A nivel del colon anula los mecanismos citotóxicos del grupo hemo (derecha de la imagen) y contrarresta los efectos de sus metabolitos.


Son varias las sustancias presentes en vegetales, como algunos polifenoles o la vitamina C también han demostrado reducir la toxicidad mediada por hemo. En el caso del ácido ascórbico, muchas veces se añade durante el procesamiento de algunos productos ya que también inhibe la formación de compuestos nitrosos.

Las crucíferas, como la col o el brócoli, contienen distintas sustancias denominadas índoles que poseen propiedades quimioprotectoras: promueven reacciones detoxificantes y reducen la acción de los hidrocarburos policíclicos y las aminas heterocíclicas.


Brócoli Romanesco (arriba, derecha) y coliflores de distinto color

Otros elementos que pueden formar parte de nuestros platos (aunque no sean estrictamente un vegetal) son las setas; parte del cuerpo de la seta Boletus edulis contiene una sustancia con capacidad para reducir sustancias nitrogenadas. Es una seta ampliamente utilizada en la cocina china, y sus extractos se han mostrado eficaces en el tratamiento de la intoxicación por nitritos.

Gran variedad de verduras tienen propiedades antitumorales, como el licopeno del tomate o la capsaicina de los pimientos picantes. Muchos y variados son los motivos que deberían animarnos a dar color y frescura a todos nuestros platos mediante ensaladas, verduras asadas, al vapor o la plancha. 


Ahora entendemos la insistencia de nuestras madres cuando nos decían aquello de "cómete las verduras"

Reflexión final y una llamada al sentido común

Los que me conocéis sabéis que suelo criticar a menudo esa actitud de "todo en su justa medida" o "la dosis hace al veneno", esos recursos que tanto suelen escucharse en el mundo de la alimentación. Pues bien, ha llegado el momento de que yo también me una a ellos en esta particular ocasión y haga una llamada a la cordura y la normalidad en un tema muy serio y que no podemos tomarnos a la ligera, ya que estamos ante un asunto sin duda complejo y del que aún queda mucho por estudiar, por lo que dar una opinión certera y unidireccional es prácticamente imposible.

Todos recordamos el furor con el que se recibió el informe de la IARC para la OMS sobre el riesgo de cáncer y el consumo de carne roja y la gran cantidad de reacciones que suscitó por parte de defensores a ultranza y detractores del consumo de carne, dando lugar más bien a una guerra de ideologías que a un debate científico. No olvidemos que la ciencia es ajena a las opiniones personales de cada uno y, conflictos de intereses aparte, los resultados de una investigación científica pretenden mejorar la salud de la población, si bien lo primero y principal es que esta población desee mejorar. Es curioso que, ante una afirmación tan alarmante como "la carne podría provocar cáncer" las redes sociales se llenaran de comentarios de mofa, chistes fáciles (algunos bastante irreverentes por cierto) y personas diciendo que seguirán comiendo carne de todas formas. A mí, en cambio, no me parece un tema para tomarse a risa.


Que la gente continúe comiendo carne (lo cual es perfectamente seguro) no supone un gran problema, lo que sí supone un problema es que cuando nutricionistas y médicos decimos que productos como la bollería industrial y los azúcares simples son tan nocivos para la salud (y la OMS se lleva posicionando en ese sentido desde 2003) se reacciona con igual mofa y burla por parte de la gente como ha ocurrido en esta ocasión con las carnes, si bien me temo que el azúcar sí puede provocar numerosos y graves problemas de salud.

Más lejos han llegado algunos que, bajo un aura de supuestos expertos modernizados se han dedicado a realizar sus particulares análisis sobre este asunto, desplegando sus dotes de estadistas para justificar porqué 40 años de estudios sobre los posibles efectos perjudiciales del consumo de carne no son válidos y toda la comunidad científica está equivocada. Yo, sin ir más lejos, he señalado varias veces en este artículo que existen limitaciones en los estudios observaciones, sin embargo, hagamos una reflexión profunda para todos aquellos que piensan que los ensayos clínicos controlados y aleatorizados son la única forma de hacer ciencia. Ante una enfermedad como el cáncer, multifactorial, con largos periodos de evolución y graves consecuencias en el estado de salud e incluso la supervivencia de los individuos, no parece posible hacer una gran cantidad de ensayos clínicos, por lo que debemos recurrir a otras estrategias, como son los estudios epidemiológicos en grandes grupos de población sumados a estudios en modelos animales para intentar afinar ciertos mecanismos etiopatogénicos, y no es algo que podamos menospreciar, porque también así se hace ciencia.


Se está empezando a tomar por norma, especialmente en ciertos sectores de la sociedad, que cualquier estrategia o recomendación que parta de las autoridades sanitarias carece de utilidad, lo cual puede llevar a una actitud negativista peligrosa y una mirada parcial de la realidad. Me pregunto dónde está la línea entre cuestionar con espíritu crítico las recomendaciones nutricionales oficiales y descartar todo aquello que a cada uno le parezca que no está acorde con sus gustos personales.

Para los que defendemos una alimentación basada en "comida real" donde  los alimentos naturales deben ser protagonistas, las recomendaciones de reducir (o idealmente eliminar) la comida basura no son nuevas y la carne procesada siempre ha estado a medio camino entre lo permitido y lo prohibido, no quizás desde el punto de vista científico, pero sí para la opinión pública. A lo largo de esta entrada he intentado explicar, entre otras muchas cosas, qué tipos de productos cárnicos podemos consumir sin preocupación y qué tipos deben hacer saltar nuestras alarmas, si bien la decisión final depende de cada uno; en lo que a mí y a mi forma de entender la alimentación respecta, jamás oiréis tomarme a la ligera el tema de los derivados cárnicos y muy pocas veces considero admisible que estos productos puedan tener un lugar en nuestra dieta. Además, dado que toda dieta saludable debe basarse en la mayor variabilidad posible de fuentes nutritivas, la carne roja no es sino que otro actor más dentro del complejo escenario de la alimentación humana, sin un peso mayor o menor que carnes blancas, pescados o huevos (por citar las principales fuentes de proteína).


El mensaje para llevar a casa es que hay cosas que no estamos haciendo bien. Nuestro estilo de vida no es el correcto y eso tiene consecuencias directas en nuestras salud. El tema de fondo no es que la carne provoque cáncer sino que nuestros hábitos se alejan cada vez más del ideal de salud. ¿Sabíais que el incremento riesgo de padecer cáncer asociado a una dieta pobre en vegetales o a unos hábitos sedentarios es similar al riesgo por consumir carnes procesadas? ¿O que la obesidad también se considera factor de riesgo para el desarrollo de múltiples enfermedades, entre ellas algunos tipos de cáncer? La realidad es que sólo mediante un análisis profundo de nuestras costumbres y hábitos podemos llegar a entender el pobre estado de salud de la población actual y actuar en consecuencia. La búsqueda de factores de riesgo (sea la carne, los contaminantes ambientales o cualquier otro elemento) es imprescindible, pero es solo el primer paso para poder llevar una vida saludable.





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